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Demande d'un contrôle administratif

Employeur:
Désignation: *
Nom et fonction du déclarant: *
Matricule: * -
Adresse: *
Tél/Fax:
Assuré(e) à contrôler:
Nom(s) et prénom(s): *
Matricule: *
Adresse habituelle: *
Adresse de séjour (si connue):
En arrêt de travail depuis le: *
Certificat médical d'incapacité de travail: * du
au
Sortie médicalement contre-indiquée: Oui Non
Hospitalisation: Oui Non
Déclaration par téléphone: Oui Non
Motif de la demande: *

 

Dernière modification: 05.10.2009 10:23