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La CNS - encore appelée d'Gesondheetskeess - et son réseau d'agences locales se présentent à vous.
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Statuts de la Caisse nationale de santé

Version actuelle des statuts

Version valable à partir du 1er août 2016

Historique PDF

Période Statuts Fichier B1 Fichier B2 Fichier B3 Fichier B4 Fichier B5 Fichier B6 Fichier B7 Liste positive médicaments
09.2016   PDF             PDF
08.2016 PDF PDF     PDF       PDF
07.2016 PDF         PDF     PDF
06.2016 PDF       PDF     PDF PDF
05.2016   PDF     PDF       PDF
04.2016 PDF PDF   PDF   PDF   PDF PDF
03.2016                 PDF
02.2016
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01.2016 PDF               PDF
12.2015 PDF PDF       PDF   PDF PDF
11.2015                 PDF
10.2015   PDF             PDF
09.2015   PDF   PDF   PDF     PDF
08.2015   PDF     PDF       PDF
07.2015 PDF PDF       PDF     PDF
06.2015                 PDF
05.2015 PDF PDF     PDF PDF     PDF
04.2015 PDF               PDF
03.2015 PDF PDF   PDF         PDF
02.2015 PDF PDF     PDF PDF   PDF PDF
01.2015 PDF PDF PDF   PDF     PDF PDF
12.2014 PDF PDF   PDF PDF       PDF
11.2014                 PDF
10.2014 PDF               PDF
09.2014 PDF PDF   PDF PDF   PDF PDF PDF
08.2014                 PDF
07.2014 PDF PDF   PDF         PDF
06.2014 PDF PDF   PDF PDF       PDF
05.2014 PDF PDF     PDF   PDF PDF PDF
04.2014 PDF PDF             PDF
03.2014 PDF PDF             PDF
02.2014 PDF PDF     PDF PDF   PDF PDF
01.2014 PDF               PDF
12.2013 PDF       PDF PDF   PDF PDF
11.2013                 PDF
10.2013 PDF               PDF
09.2013 PDF PDF PDF PDF PDF PDF   PDF PDF
08.2013                 PDF
07.2013                 PDF
06.2013 PDF PDF     PDF       PDF
05.2013                 PDF
04.2013                 PDF
03.2013 PDF PDF     PDF PDF     PDF
02.2013                 PDF
01.2013 PDF PDF     PDF       PDF
11.2012 PDF PDF     PDF       PDF
10.2012 PDF               PDF
09.2012 PDF PDF     PDF       PDF
08.2012   PDF           PDF PDF
07.2012 PDF PDF     PDF       PDF
06.2012 PDF PDF             PDF
05.2012 PDF     PDF         PDF
04.2012                 PDF
03.2012 PDF PDF           PDF PDF
02.2012                 PDF
01.2012 PDF PDF             PDF
12.2011 PDF PDF           PDF PDF
11.2011 PDF PDF       PDF     PDF
10.2011 PDF               PDF
09.2011 PDF PDF           PDF PDF
08.2011 PDF PDF PDF           PDF
07.2011 PDF PDF       PDF     PDF
06.2011 PDF     PDF         PDF
05.2011                 PDF
04.2011 PDF PDF       PDF     PDF
03.2011 PDF PDF       PDF     PDF
02.2011 PDF               PDF
01.2011 PDF               PDF
12.2010 PDF         PDF     PDF
11.2010 PDF PDF             PDF
10.2010 PDF     PDF         PDF
09.2010                 PDF
08.2010 PDF               PDF
07.2010 PDF PDF PDF     PDF     PDF
06.2010                 PDF
05.2010 PDF PDF             PDF
04.2010                 PDF
03.2010   PDF             PDF
02.2010 PDF PDF       PDF     PDF
01.2010 PDF PDF             PDF
12.2009                 PDF
11.2009 PDF PDF PDF PDF         PDF
10.2009                 PDF
09.2009 PDF PDF       PDF     PDF
08.2009                 PDF
07.2009 PDF PDF       PDF      
06.2009 PDF PDF   PDF   PDF      
05.2009                  
04.2009           PDF      
03.2009                  
02.2009                  
01.2009 PDF PDF PDF PDF PDF PDF PDF    

 

Statuts de la Caisse nationale de santé

Texte coordonné applicable à partir du 01.08.2016


Modifications

Entrée en vigueur Arrêté ministériel Comité directeur Mémorial Modifications
01.02.2011 10.01.2011 29.10.2010 A-12 du 19.01.2011 page 86
  • Annexe D, listes 5 et 9
01.03.2011 017.02.2011 10.01.2011 A-25 du 14.02.2011 pages 194-203
  • Annexe A, fichiers B1 et B5
  • Annexe D, listes 2, 6 et 8
01.04.2011 08.03.2011 23.02.2011 A-46 du 11.03.2011 pages 653-654
  • Annexe A, fichiers B1 et B5
01.01.2011 15.04.2011 30.03.2011 A-78 du 22.04.2011 page 1242
  • Article 142
  • Article 154bis
01.04.2011 15.04.2011 30.03.2011 A-78 du 22.04.2011 page 1242
  • Article 75
  • Article 142
  • Annexe I, point a)
01.06.2011 15.04.2011 06.04.2011 A-78 du 22.04.2011 pages 1243-1245
  • Annexe D, listes 1 et 8
  • Protocole thérapeutique
01.06.2011 20.05.2011 30.03.2011 A- 112 du 31.05.2011 pages 1744-1745
  • Article 169, alinéas 1 et 3
  • Article 170
  • Article 172
  • Article 199
  • Article 201
  • Article 203
01.06.2011 25.05.2011 18.05.2011 A- 112 du 31.05.2011 pages 1746-1752
  • Annexe A, fichier B3
01.07.2011 25.05.2011 18.05.2011 A- 112 du 31.05.2011 page 1752
  • Article 1er, alinéa 2
  • Article 35, alinéa 4
  • Article 133
  • Article 161
  • Annexe A, fichiers B1 et B5
  • Annexe D, listes 2, 9 et 10
01.08.2011 30.06.2011 16.06.2011 A- 138 du 12.07.2011 pages 1960-1962
  • Annexe A, fichiers B1 et B2
01.09.2011 30.06.2011 16.06.2011 A-139 du 15.07.2011 pages 1967-1974
  • article 131
  • article 142
  • Annexe A, nouveau fichier B7
01.09.2011 30.08.2010 03.08.2011 A- 189 du 30.08.2011 pages 3296-3297
  • article 97, alinéa 1er
  • article 99, alinéa 1er
  • Annexe C
  • Annexe D, liste 1
01.11.2011 24.10.2011 21.09.2011 A- 217 du 24.10.2011 pages 3747-3754
  • Annexe A, fichiers B1 et B5
  • Annexe D, listes 1 et 9
01.12.2011 28.11.2011 19.10.2011 A- 244 du 30.11.2011 pages 4059-4061
  • Annexe A, fichiers B1 et B7
01.01.2012 01.12.2011 09.11.2011 A-252 du 09.12.2011 pages 4247-4250
  • Annexe A, fichier B1
  • Annexe C, nouveau point 12)
  • Annexe D, liste 8, nouveau protocole thérapeutique d'EFIENT ou de BRILIQUE
01.01.2012 15.12.2011 09.11.2011 A-275 du 27.12.2011 page 4913
  • Article 142 alinéa 4 - abrogation
01.01.2012 15.12.2011 30.11.2011 A-275 du 27.12.2011 pages 4913 - 4918
  • Annexe A, fichier B1
  • Annexe D, liste 6, nouveau point 10.
  • Annexe D, liste 8, nouveaux protocoles thérapeutiques
    • de PROCORALAN
    • de MULTAQ 400 MG
01.01.2012 16.12.2011 14.12.2011 A-275 du 27.12.2011 page 4918
  • Article 17 - nouveau alinéa final
  • Article 142 alinéa 3 - modification
  • Article 154bis alinéa 2 - modification
  • Annexe C - abrogation point 6)
01.03.2012 06.02.2012 18.01.2011 A-021 du 09.02.2012 pages 250-252
  • Annexe A, fichiers B1 et B7
01.05.2012 22.03.2012 14.03.2012 A-065 du 30.03.2012 pages 733-734
  • Annexe D listes 2 et 6
01.05.2012 30.04.2012 18.04.2012 A- 085 du 03.05.2012 pages 939-946
  • Annexe A, fichier B3
  • Annexe D, liste 9
01.06.2012 04.05.2012 18.04.2012 A- 097 du 14.05.2012 pages 1206-1208
  • Annexe A, fichier B1
01.07.2012 04.05.2012 18.04.2012 A- 101 du 22.05.2012 pages 1246-1259
  • Annexe A, fichier B4
01.07.2012 25.05.2012 16.05.2012 A- 117 du 08.06.2012 pages 1555-1557
  • Annexe A, fichier B1
01.08.2012 07.07.2012 20.06.2012 A-144 du 17.07.2012 pages 1784-1790
  • Annexe A, fichiers B1 et B7
01.09.2012 18.07.2012 11.07.2012 A-157 du 30.07.2012 pages 1889-1890
  • Annexe A, fichier B1
01.09.2012 01.08.2012 25.07.2012 A-164 du 10.08.2012 page 2532
  • Annexe D, Liste no 6
01.09.2012 08.08.2012 01.08.2012 A- 176 du 22.08.2012 pages 2645-2650
  • Annexe A, fichiers B1 et B4
01.08.2012 03.09.2012 01.08.2012 A- 201 du 17.09.2012 page 2872-
  • Article 35, alinéa 4
01.11.2012 12.10.2012 19.09.2012 A- 228 du 26.10.2012 pages 3056-3059
  • Annexe A, fichiers B1 et B4
  • Annexe D, liste No 8
01.12.2012 13.11.2012 17.10.2012 A- 248 du 30.11.2012 pages 3214-3216
  • Annexe A, fichier B4
  • Annexe D, liste No 9
01.01.2013 27.11.2012 14.11.2012 A- 255 du 11.12.2012 pages 3249-3255
  • Article 8, alinéa 1
  • Article 28, alinéa 2
  • Article 36, alinéas 1, 4 et 9, abrogation alinéas 5, 6 et 8
  • Annexe A, fichiers B1 et B4
  • Annexe D, liste No 2
  • Annexe J, nouveau formulaire
01.01.2013 27.12.2012 12.12.2012 A- 299 du 31.12.2012 page 4724
  • Article 162
01.01.2013 27.12.2012 21.12.2012 A- 299 du 31.12.2012 pages 4724-4725
  • Article 35, alinéa 4
01.03.2013 30.01.2013 16.01.2013 A- 025 du 13.02.2013 pages 414-422
  • Annexe A, fichiers B1, B4 et B5
  • Annexe D, liste No 11
01.06.2013 24.04.2013 16.05.2013 A-090 du 29.05.2013 pages 1060-1069
  • Annexe A, fichiers B1, B4
  • Annexe D, liste No 8
01.09.2013 13.08.2013 31.07.2013 A-156 du 28.08.2013 pages 3018 - 3044
  • Annexe A, fichiers B1(et art 2), B2, B3, B4, B5 (et art 1) et B7
  • Annexe D, liste 6
  • article 170
  • article 187
  • article 189
  • article 203
01.10.2013 25.09.2013 18.09.2013 A- 176 du 01.10.2013 page 3378
  • article 39
01.12.2013 12.11.2013 16.10.2013 A- 198 du 19.11.2013 pages 3694 - 3700
  • Annexe A, fichiers B4, B5 et B7
  • Annexe D, listes 2 et 8
01.01.2014 10.12.2013 13.11.2013 A- 220 du 19.12.2013 page 3898
  • Annexe D, Liste 2
01.01.2014 19.12.2013 11.12.2013 A- 232 du 30.12.2013 pages 4300-4303
  • Article 31, pt e)
  • Article 35
  • Article 154bis alinéa final
  • Annexe C, pts 8, 10, 11 et 12 modifiés
  • Annexe C, nouveaux pts 13, 14 et 15
01.02.2014 19.12.2013 11.12.2013 A-3 du 03.01.2014 pages 38-47
  • Annexe A, fichiers B1, B4, B5 et B7
  • Annexe D, liste 2
01.03.2014 29.01.2014 22.01.2014 A-17 du 07.02.2014 pages 166-169
  • Annexe A, fichier B1
  • Annexe D, listes 1, 2 et 8
01.04.2014 28.02.2014 11.12.2013 A-30 du 07.03.2014 pages 332-333
  • Article 55, alinéa final
  • Article 59, alinéa final
  • Article 67, alinéa final
  • Article 142, alinéa 7 (abrogé)
01.04.2014 22.03.2014 26.02.2014 A-46 du 31.03.2014 pages 523-530
  • Annexe A, fichier B1
  • Annexe D, listes 5 et 10
  • Article 73, première phrase
  • Article 75bis, nouvel article
  • Annexe E, nouvelle annexe
01.05.2014 04.04.2014 26.03.2014 A-62 du 14.04.2014 pages 649-654
  • Annexe A, fichier B1 (et article 2 du fichier B1)
  • Annexe A, fichier B4
  • Annexe A, fichier B7
  • Annexe D, liste 8
  • Demande de prise en charge d'ESMYA, nouveau formulaire (n'existe plus depuis 01.01.2016)
01.05.2014 30.04.2014 16.10.2013 A-67 du 30.04.2014 page 1000
  • Annexe C, nouveau point 16
01.05.2014 30.04.2014 26.03.2014 A-69 du 02.05.2014 page 1006
  • Articles 133, 134 et 136
  • Annexe A, fichier B6
01.05.2014 30.04.2014 26.04.2014 A-74 du 08.05.2014 pages 1075-1086
  • Article 43
  • Annexe C, point 12
  • Annexe C, point 14.3
  • Annexe C, nouveau point 3
01.06.2014 30.04.2014 26.04.2014 A-74 du 08.05.2014 pages 1075-1086
  • Annexe A, fichiers B1, B3 et B4
  • Annexe D, liste 2
01.07.2014 24.06.2014 28.05.2014 A- 111 du 27.06.2014 pages 1718-1723
  • Annexe A, fichiers B1 et B3
  • Annexe D, listes 2 et 6
01.09.2014 16.07.2014 25.06.2014 A- 130 du 21.07.2014 pages 2096-2098
  • Annexe A, fichiers B1, B3 et B4
01.09.2014 08.08.2014 09.07.2014 A- 159 du 13.08.2014 pages 2457-2469
  • Annexe A, fichiers B1, B4, B6 et B7
  • Chapitre 6 du titre I de la première partie des statuts
  • Articles 133, 134 et 135
  • Annexe C, points 5, 7 et 9 abrogés
  • Annexe K, nouvelle annexe
  • Annexe L, nouvelle annexe
      A- 166 du 22.08.2014 page 2520
  • rectificatif du Mémorial A n°159 (concernant l'article 134, alinéa 3)
01.10.2014 30.05.2014 26.02.2014 A-96 du 10.06.2014 page 1468
  • Article 14, alinéa 3
  • Article 95 abrogé
  • Article 100
  • Article 113, alinéas 2 et 3
01.12.2014 03.10.2014 17.09.2014 A- 194 du 16.10.2014 pages 3775-3796
  • Annexe A, fichiers B1, B3 et B4
  • Annexe D, listes 2 et 6
01.01.2015 05.11.2014 15.10.2014 A- 210 du 12.11.2014 pages 4141-4149
  • Annexe A, fichiers B1, B3, B4 et B7
  • Annexe D, liste 9
  • Article 152
      A-3 du 08.01.2015 page 14
  • rectificatif du Mémorial A n°194 (concernant la liste n°2 prévue à l'article 102)
01.01.2015 09.03.2015 25.02.2015 A-48 du 13.03.2015 pages 1021-1023
  • Annexe A, fichier B2
01.02.2015 24.11.2014 12.11.2014 A-216 du 01.12.2014 pages 4183-4189
  • Annexe A, fichiers B1, B4, B5 et B7
01.02.2015 28.01.2015 10.12.2014 A-16 du 03.02.2015 pages 195-200
  • Annexe K
01.03.2015 28.01.2015 10.12.2014 A-16 du 03.02.2015 pages 195-200
  • Annexe A, fichier B1
  • Articles 24, 39, 42, 43, 65 (abrogé), 130 et 154bis
  • Annexe D, liste 6
01.03.2015 02.02.2015 14.01.2015 A-22 du 11.02.2015 pages 241-282
  • Annexe A, fichier B3
01.04.2015 02.02.2015 14.01.2015 A-22 du 11.02.2015 pages 241-282
  • Annexe D, liste 2
01.05.2015 24.03.2015 25.02.2015 A-62 du 02.04.2015 pages 1284-1288
  • Annexe A, fichiers B1, B4 et B5
  • Annexe D, liste 6
  • Article 152, paragraphe 10
  • Annexe C, point 15
01.05.2015 27.04.2015 11.03.2015 A-80 du 30.04.2015 page 1494
  • Annexe D, liste 2
01.07.2015 04.05.2015 22.04.2015 A-86 du 11.05.2015 pages 1519-1522
  • Annexe A, fichiers B1 et B5
01.08.2015 08.06.2015 13.05.2015 A-102 du 11.06.2015 pages 1744-1745
  • Annexe A, fichiers B1 et B4
01.09.2015 20.07.2015 10.06.2015 A-139 du 22.07.2015 pages 2922-2932
  • Annexe A, fichiers B1, B3 et B5
01.10.2015 31.08.2015 29.07.2015 A-188 du 01.10.2015 pages 4448-4450
  • Annexe A, fichier B1
01.12.2015 12.10.2015 16.09.2015 A-196 du 16.10.2015 pages 4520-4521
  • Annexe A, fichiers B1, B5 et B7
01.12.2015 22.10.2015 30.09.2015 A-207 du 30.10.2015 pages 4462-4465
  • Annexe D, listes 6 et 8 (protocole thérapeutique - Alzheimer)
01.01.2016 14.12.2015 14.10.2015 A-235 du 16.12.2015 pages 5180-5182
  • Annexe A, fichier B5
  • Annexe A, fichier B5, article 1er
  • Annexe D, liste 8
01.01.2016
18.12.2015 09.12.2015 A-248 du 24.12.2015 pages 6146-6147
  • Annexe K
01.01.2016 21.12.2015 11.11.2015 A-260 du 29.12.2015 pages 6262-6266
  • Nouvel article 35bis
  • chapitre 5 du Titre II de la Première partie (Cures de convalescence et cures thérapeutiques)
  • Article 173 (abrogé)
  • Articles 35, 174, 175, 177, 187
  • Annexe C, point 1 abrogé
  • Annexe C, nouveau point 17
01.02.2016 21.12.2015 11.11.2015 A-260 du 29.12.2015 pages 6262-6266
  • Annexe A, fichier B1
01.04.2016 25.02.2016 13.01.2016  A-33 du 11.03.2016 pages 770-793
  • Article 152
  • Annexe B
  • Annexe D, fichiers B1, B3, B5 et B7
01.04.2016 10.03.2016 17.02.2016 A-35 du 16.03.2016 pages 800-803
  • Annexe D, liste 2
01.05.2016 10.03.2016 17.02.2016 A-35 du 16.03.2016 pages 800-803
  • Annexe D, fichiers B1 et B4
01.06.2016 25.04.2016 16.03.2016 A-72 du 28.04.2016 pages 1130-1133
  • Annexe A, fichiers B4 et B7
  • Annexe D, listes 8 et 9
  • Annexe A, fichier B7, article 2
01.07.2016 29.04.2016 13.04.2016 A-83 du 09.05.2016 pages 1365-1368
  • Annexe A, fichier B5
  • Annexe D, listes 5, 6 et 9
01.08.2016 09.06.2016 11.05.2016 A-105 du 24.06.2016 pages 1898-1918
  • Annexe A, fichiers B1 et B4
  • Annexe D, liste 6
      A-120 du 07.07.2016 page 2175
  • rectificatif du Mémorial A n°105 (concernant le chapitre 13 au titre II des statuts)
01.08.2016 26.07.2016 13.07.2016 A-148 du 01.08.2016 pages 2534-2541
  • Annexe A, fichier B1
  • Annexe D, listes 2 et 8
  • Annexe A, fichier B1, article 2
01.09.2016 28.06.2016 15.06.2016 A-116 du 05.07.2016 pages 2154-2155
  • Annexe A, fichier B1

 

Première partie

 

Les soins de santé

 
Titre I. - Généralités articles 1 - 33
Chapitre 1. - Champ d'application personnel articles 1 - 7
Chapitre 2. - Champ d'application temporel article 8
Chapitre 3. - Devoirs généraux imposés à la personne protégée pour l'obtention des prestations articles 9 - 11
Chapitre 4. - Champ d'application matériel articles 12 - 19
Chapitre 5. - Systèmes de prise en charge articles 20 - 22
Chapitre 6. - Prestations de soins de santé transfrontaliers articles 23 - 30
Chapitre 7. - Consommation abusive de prestations de soins articles 31 - 33
Titre II. - Règles particulières pour l'obtention et la prise en charge des différentes catégories de prestations de soins de santé et de fournitures articles 34 - 154bis
Chapitre 1. - Soins médicaux articles 34 - 38
Chapitre 2. - Soins de médecine dentaire articles 39 - 44
Chapitre 3. - Traitements des professionnels de santé autres que médecins articles 45 - 71
Chapitre 4. - Analyses et examens de laboratoires effectués en dehors du milieu hospitalier. articles 72 - 75bis
Chapitre 5. - Cures de convalescence et cures thérapeutiques articles 76 - 81
Chapitre 6. - Rééducation fonctionnelle et réadaptation, réadaptation psychiatrique, rééducation gériatrique et rééducation cardiaque articles 82 - 84ter
Chapitre 7. - Prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses articles 85 - 91ter
Chapitre 7 bis. - Greffes d'organes article 92
Chapitre 8. - Médicaments délivrés à charge de l'assurance maladie en dehors du secteur hospitalier articles 93 - 115
Chapitre 9. - Aides visuelles articles 116 - 130
Chapitre 10. - Les produits sanguins et dérivés plasmatiques article 131
Chapitre 11. - Prestations de voyage et de transport articles 132 - 141
Chapitre 12. - Soins hospitaliers articles 141 - 143bis
Chapitre 13. - Dispositifs médicaux, appareils et fournitures diverses articles 144 - 152
Chapitre 14. - Prestations de maternité article 153
Chapitre 15. - Médecine préventive article 154
Chapitre 16. - Paiement complémentaire article 154bis
Titre III. - Dispositions administratives articles 155 - 164

Deuxième partie

 

Les prestations de décès

 
Titre I. - Indemnité funéraire articles 165 - 167

Troisième partie

 

Les indemnités pécuniaires au titre de l'assurance maladie- maternité et de l'assurance accident

 
Chapitre 1. - Champ d'application personnel et définitions articles 168 - 169
Chapitre 2. - Déclaration de l'incapacité de travail articles 170 - 173
Chapitre 3. - Octroi de l'indemnité pécuniaire articles 174 - 177
Chapitre 4. - Détermination de l'indemnité pécuniaire articles 178 - 185
Chapitre 5. - Fin de l'indemnité pécuniaire articles 186 - 189
Chapitre 6. - Prestations de maternité article 190
Chapitre 7. - Principes du contrôle des malades articles 191 - 196
Chapitre 8. - Obligations des salariés, des travailleurs indépendants ou des ressortissants des professions libérales en cas d'incapacité de travail articles 197 - 198
Chapitre 9. - Régime des sorties du malade articles 199 - 203
Chapitre 10. - Modalités du contrôle articles 204 - 213
Chapitre 11. - Sanctions article 214
Chapitre 12. - Opposition et voies de recours article 215
Chapitre 13. - Communications à l'employeur, à la Mutualité des employeurs ou aux juridictions du droit de travail articles 216 - final

Annexes aux statuts

 
Annexe A  
Fichier B1  
Fichier B2  
Fichier B3  
Fichier B4  
Fichier B5  
Fichier B6  
Fichier B7  
Annexe B  
Annexe C - Liste limitative des affections , des traitements et des moyens de diagnostic exclus de la prise en charge, prévue à l'article 12 des statuts  
Annexe D - Listes prévues au chapitre 8  
LISTE N°1 prévue à l'article 98  
LISTE N°1 prévue à l'article 98: exposés des motifs  
Liste N°2 prévue à l'article 102, médicaments pris en charge au taux de 100%  
LISTE N°3 prévue à l'article 103, point 1, traitement de maladies longues et coûteuses  
LISTE N°4 prévue à l'article 103, point 2, traitement de pathologies lourdes par des médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux  
LISTE N°5 prévue à l'article 104, médicaments pris en charge au taux de 40%  
LISTE N°6 prévue à l'article 106, prise en charge conditionnelle  
LISTE N°7 prévue à l'article 107, point 1, médicaments soumis à prescription initiale hospitalière et à accord préalable du Contrôle médical  
LISTE N°8 prévue à l'article 107, point 2, médicaments soumis à protocole thérapeutique et à accord préalable du Contrôle médical  
LISTE N°9 prévue à l'article 107, point 3, médicaments soumis à accord préalable du Contrôle médical  
LISTE N°10 prévue à l'article 109, limitation des quantités pour une durée déterminée  
LISTE N°11 prévue à l'article 115, honoraires de service  
Annexe E  
Annexe G - Liste limitative des situations permettant la prise en charge d'un nombre supérieur de séances de kinésithérapie par ordonnance sur APCM, prévue à l'article 58 alinéa 3 des statuts  
Annexe H  
Annexe I  
Annexe J  
Annexe K  
Annexe L  
Glossaire  

 

Première partie - Les soins de santé

Titre I. - Généralités

Chapitre 1. - Champ d'application personnel

Section 1. - Ayants droit

Art. 1. Les présents statuts s'appliquent aux personnes bénéficiant de l'assurance maladie-maternité instituée par le livre premier du Code de la sécurité sociale. Dans la suite les ayants droit sont dénommés par les termes "personnes protégées".

Les personnes qui bénéficient d'un droit aux prestations en nature sur le territoire luxembourgeois en vertu d'un instrument bi- ou multilatéral peuvent obtenir ces prestations au Grand-Duché dans les mêmes conditions que celles appliquées aux personnes protégées résidentes au Grand-Duché.

 

Section 2. - Prestataires de soins et fournisseurs

Art. 2. Sans préjudice des dispositions légales, réglementaires et statutaires éventuellement plus restrictives, la personne protégée a le droit de s'adresser pour l'obtention des prestations de soins de santé et fournitures

a) aux prestataires et fournisseurs visés par les conventions conclues en vertu des articles 61 et 75 du Code de la sécurité sociale

b) aux fournisseurs disposant d'un agrément du comité directeur de la Caisse nationale de santé

c) aux fournisseurs identifiés spécialement à cet effet par un titre de prise en charge émis par la Caisse nationale de santé lorsque la fourniture ne peut être délivrée par un des fournisseurs visés ci-devant.

 

Libre choix du prestataire de soins ou du fournisseur

Art. 3. Le libre choix des prestataires de soins et des fournisseurs parmi ceux visés à l'article 2 ci-dessus est garanti aux personnes protégées, ce sans préjudice des restrictions prévues aux articles 4, 5 et 6 suivants.

Art. 4. La délivrance de soins ou de fournitures par un prestataire, un fournisseur ou un hôpital déterminé dans le cadre des services de garde, d'urgence ou de remplacement officiels n'est pas de nature à porter atteinte au principe du libre choix du prestataire de soins ou du fournisseur par la personne protégée.

Pour les soins postérieurs à un traitement d'urgence, les personnes protégées sont libres de s'adresser à un autre prestataire de soins ou fournisseur de leur choix.

Art. 5. Le fait par la personne protégée de se faire traiter dans un hôpital comporte pendant le séjour à l'hôpital acceptation des prestataires employés ou agréés par l'hôpital et n'est pas de nature à porter atteinte au principe du libre choix du prestataire de soins par la personne protégée.

Art. 6. Le refus par l'assurance maladie de prendre en charge les prestations non urgentes obtenues par une personne protégée en désobéissance à des obligations lui imposées par l'article 32, pris en exécution de l'article 23, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale et la limitation temporaire de la prise en charge à certains prestataires ou fournisseurs déterminés, ne sont pas de nature à porter atteinte au principe du libre choix du prestataire de soins ou du fournisseur par la personne protégée.

 

Prestations reçues dans les établissements du secteur extra-hospitalier et dans les entreprises

Art. 7. Sauf dérogation expresse, les prestations et fournitures délivrées ou prescrites par des prestataires ou fournisseurs exclus du champ d'application des conventions visées aux articles 61 et 75 du Code de la sécurité sociale ne sont pas opposables à l'assurance maladie.

Les prestations délivrées par des prestataires salariés des établissements du secteur extra-hospitalier à des personnes protégées séjournant dans ces établissements ne sont pas opposables à l'assurance maladie à moins qu'une disposition, légale, réglementaire ou une convention conclue conformément à l'article 61 du Code de la sécurité sociale ne le prévoie expressément.

Il en est de même des prestations et prescriptions médicales réalisées ou ordonnées dans le cadre de la médecine du travail par des médecins pour le compte du personnel d'une entreprise ou d'une institution privée ou publique.

 

Chapitre 2. - Champ d'application temporel

Art. 8. En cas de cessation de l'affiliation, le droit aux prestations de soins de santé est maintenu pour le mois en cours et les trois mois subséquents, ce à condition que la personne protégée ait été affiliée pendant une période continue de six mois précédant immédiatement la désaffiliation. La condition de continuité de l'affiliation ne vient pas à défaillir par une interruption de moins de huit jours. Ce droit est maintenu en outre pour les maladies en cours de traitement au moment de la cessation de l'affiliation, pendant trois mois supplémentaires

Les dispositions de l'alinéa précédent ne s'appliquent que subsidiairement et dans la mesure seulement où les ayants droit ne bénéficient pas durant la même période d'une couverture légale pour les mêmes risques.

Sous peine de se voir refuser le bénéfice des dispositions, la personne protégée doit faire parvenir au Contrôle médical un certificat médical circonstancié établissant que les maladies étaient en cours de traitement au moment de la désaffiliation.

Ne sont plus prises en charge les prestations de soins ou fournitures non encore délivrées le jour où prend fin le droit aux prestations, à moins qu'il ne s'agisse de fournitures dont la personne protégée peut démontrer avoir fait la commande sur base d'une ordonnance médicale ou d'une autorisation du Contrôle médical datant d'au moins trente jours avant la cessation du droit aux prestations.

 

Chapitre 3. - Devoirs généraux imposés à la personne protégée pour l'obtention des prestations

Carte d'assuré

Art. 9. L'institution de sécurité sociale compétente met à disposition de chaque personne protégée par une des caisses visées à l'article 44 du Code de la sécurité sociale une carte d'assuré personnelle.

La carte d'assuré est strictement personnelle et elle reste la propriété de l'institution émettrice. Elle doit être restituée à la demande de celle-ci à la fin de l'affiliation.

La carte doit être présentée à tout prestataire de soins ou fournisseur pour toute sollicitation de prestations ou de fournitures à charge de l'assurance maladie.

Les prestataires de soins et les fournisseurs sont en droit d'exiger la présentation d'un titre d'identité du porteur de la carte lorsque celui-ci ne leur est pas personnellement connu.

Sans préjudice d'autres sanctions portées par les présents statuts en cas d'utilisation non conforme de la carte d'assuré, toute personne ne se soumettant pas aux prescriptions prévues par les présents statuts au moment de la délivrance des prestations ou des fournitures est exclue du bénéfice de la prise en charge de ces prestations par la voie du tiers payant.

Les cartes d'assuré signalées par le Centre commun de la sécurité sociale comme périmées peuvent être saisies et retenues par tout prestataire de soins à qui ce service peut être demandé par l'assurance maladie.

En cas d'utilisation abusive de la carte, les détenteurs de la carte sont passibles des sanctions civiles et pénales prévues par les lois, les règlements et les présents statuts. Il en est de même des personnes ayant toléré sciemment une utilisation par autrui de leur carte d'assuré personnelle.

En cas de perte de la carte d'assuré, l'assuré doit s'adresser à sa caisse compétente pour demander une nouvelle carte.

 

Opposabilité des conventions

Art. 10. Les prestations et fournitures à charge de l'assurance maladie sont délivrées aux personnes protégées dans les limites et suivant les modalités prévues par les conventions conclues sur base des articles 61 et 75 du Code de la sécurité sociale entre la Caisse nationale de santé et les groupements professionnels représentatifs des prestataires des soins de santé et des fournisseurs.

Les obligations conventionnelles auxquelles sont tenus les prestataires de soins et fournisseurs peuvent leur être opposées individuellement par les personnes protégées dans l'exercice des droits qui sont dévolus à celles-ci dans le cadre des dispositions légales et réglementaires concernant l'assurance maladie.

Pareillement les personnes protégées sont assujetties au respect des devoirs qui leur sont imposés dans le cadre de l'exécution des conventions prévisées, conclues avec les prestataires de soins et fournisseurs.

 

Recensement de données nominatives

Art. 11. Le fait par la personne protégée de se faire délivrer les prestations et fournitures dans le cadre du système du tiers payant ou de demander à l'assurance maladie le remboursement des frais avancés pour les prestations et fournitures par la remise d'ordonnances, factures et mémoires d'honoraires, implique acceptation par la personne protégée de l'incorporation des données nominatives figurant sur ces documents dans le système informatique exploité par l'assurance maladie et le Contrôle médical dans le cadre de leurs missions légales.

 

Chapitre 4. - Champ d'application matériel

Section 1. - Délimitation des prestations

Art. 12. Les prestations et fournitures prises en charge par l'assurance maladie au Luxembourg sont limitées à celles prévues à l'article 17 du Code de la sécurité sociale et qui sont inscrites dans les nomenclatures visées à l'article 65 du même code ou dans les listes prévues par les présents statuts.

Les prestations ne sont opposables à l'assurance maladie que si leur dispensation a été réalisée conformément aux stipulations des conventions visées aux articles 61 et 75 du Code de la sécurité sociale.

Une liste formant annexe et partie intégrante des présents statuts indique les affections, les traitements ainsi que les moyens de diagnostic exclus de la prise en charge.

Dans le cadre des présents statuts les termes "assurance maladie" comprennent également l'assurance contre les accidents.

 

Prestations non prévues par les nomenclatures

Art. 13. Lorsqu'une personne protégée demande pour soi l'application d'un acte médical pour lequel la nomenclature prescrit une autorisation préalable du Contrôle médical ou un acte qui n'est pas prévu par la nomenclature, elle est en droit de demander au prestataire l'application de la procédure y relative prévue par les conventions conclues entre la Caisse nationale de santé et les groupements professionnels des prestataires et fournisseurs.

La personne protégée qui, nonobstant la décision définitive de l'assurance maladie notifiant le refus du Contrôle médical de prendre en charge une prestation ou une fourniture, demande néanmoins sa délivrance, a droit, dans le cadre des obligations conventionnelles applicables, à la communication préalable par le prestataire de soins ou par le fournisseur, du tarif appliqué par celui-ci ou, s'il s'agit de fournitures matérielles, d'un devis définitif ainsi qu'à une information sur d'éventuels frais accessoires s'y rapportant.

 

Section 2. - Conditions de forme imposées pour l'obtention des prestations

Ordonnances médicales

Art. 14. Sauf exception formelle prévue par les statuts, les soins de santé qui ne sont pas délivrés par les médecins eux-mêmes ainsi que les fournitures ne sont pris en charge par l'assurance maladie que sur ordonnance médicale originale préalable à leur délivrance.

Sous peine d'être inopposable à l'assurance maladie, une ordonnance distincte est nécessaire pour chaque prescription relevant d'un prestataire de soins ou fournisseur différent.

Sous peine d'être inopposables à l'assurance maladie, les prestations de soins et fournitures délivrées doivent correspondre à celles figurant sur l'ordonnance, ce sans préjudice des particularités prévues à ce sujet par les conventions visées aux articles 61 et 75 du Code de la sécurité sociale ou par les présents statuts et des dispositions particulières applicables à la délivrance de médicaments soumis à une base de remboursement en vertu de l'article 22bis du Code de la sécurité sociale.

Les ordonnances ne peuvent être répétitives.

Des délivrances successives sont opposables pour les fournitures dont la délivrance en une fois est limitée par les conventions visées aux articles 61 et 75 du Code de la sécurité sociale ou par les présents statuts.

 

Propriété et détention de l'ordonnance

Art. 15. L'ordonnance médicale est la propriété de la personne protégée tant que celle-ci ne s'en dessaisit pas pour obtenir la prise en charge des prestations ou fournitures dans le cadre du système du tiers payant ou pour obtenir le remboursement de la part supportée par l'assurance maladie après que la personne protégée en ait fait l'avance des frais.

Les prestataires ont le droit d'exiger l'ordonnance au début des prestations et de la conserver durant toute la durée du traitement y prescrit.

La personne protégée peut se faire restituer l'ordonnance à tout moment contre paiement des prestations ou fournitures effectivement délivrées.

 

Identification des personnes protégées

Art. 15bis. Les ordonnances médicales, les mémoires d'honoraires et les factures émanant des médecins ou médecins-dentistes, des professions de soins de santé ou des fournisseurs délivrant des prestations ou fournitures à charge de l'assurance maladie ne sont opposables à l'assurance maladie que si les données personnelles d'identification de la personne protégée ainsi que le numéro matricule y figurent.

 

Prescriptions à titre préventif

Art. 16. En dehors des prescriptions établies à des fins de diagnostic et celles résultant des programmes de médecine préventive réalisés en exécution de l'article 17, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale, les médicaments, pansements et autres fournitures ne sont pris en charge par l'assurance maladie si, par leur prescription le médecin accède à une sollicitation de la personne protégée et si, lors de l'établissement de l'ordonnance, le médecin n'est pas en présence d'une pathologie effective justifiant leur délivrance, ou, s'il n'est pas en présence d'un risque subjectif lié à une situation de santé spécifique à laquelle la personne protégée est exposée involontairement.

Est visée notamment la prescription de médicaments par simple mesure de précaution à l'occasion d'un voyage ou d'un séjour à l'étranger de la personne protégée ou pour l'approvisionnement de nécessaires ou de trousses d'urgence.

Les ordonnances afférentes sont inscrites sur des formules distinctes de celles portant sur des prestations à titre curatif et sont munies de la mention "PREVENTIF".

 

Autorisations préalables du Contrôle médical de la sécurité sociale

Art. 17. Les prestations que la loi, les règlements et les statuts soumettent à une autorisation préalable du Contrôle médical ne sont opposables à l'assurance maladie qu'à partir du moment où cette autorisation est acquise.

Les prestations, médicaments et fournitures dont la prise en charge par l'assurance maladie est soumise à autorisation préalable du Contrôle médical ne peuvent être délivrés à charge de l'assurance maladie dans le cadre du système du tiers payant que sur remise de cette autorisation au prestataire ou au fournisseur.

Avant la délivrance des prestations, médicaments ou fournitures, la personne protégée est en droit d'être informée par le prestataire ou le fournisseur de la condition d'autorisation préalable toutes les fois que cette autorisation ne serait pas remise avec l'ordonnance.

Lorsque la prise en charge d'un acte ou d'une fourniture est soumise à l'autorisation du Contrôle médical, celui-ci en refuse la prestation à charge de l'assurance maladie si elle dépasse la mesure de ce qui est utile et nécessaire.

Sous peine d'inopposabilité à l'assurance maladie des actes et services accordés, les autorisations du Contrôle médical de la sécurité sociale se rapportant à des actes et services prévus dans la nomenclature des actes et services des médecins ne sont valables que pour un délai de douze mois à compter de la date d'autorisation.

 

Procédure d'autorisation par le Contrôle médical de la sécurité sociale

Art. 18. Dans tous les cas le Contrôle médical peut être saisi directement des demandes pour les prestations subordonnées à une autorisation préalable, soit par la personne protégée, soit par le prestataire.

Sauf les exceptions expressément prévues par les présents statuts en cas d'urgence, les autorisations doivent toujours être sollicitées sur base d'un document écrit ou par une remise au Contrôle médical d'une ordonnance médicale motivée.

Les ordonnances spécifient s'il s'agit de prestations urgentes. Le cas échéant, le médecin-prescripteur indique une date limite avant laquelle il juge indispensable le commencement du traitement ou l'administration des soins ou fournitures faisant l'objet de l'ordonnance.

Les ordonnances doivent être motivées et accompagnées de toutes les pièces et rapports permettant au Contrôle médical une appréciation judicieuse de la demande.

Les originaux des documents nécessaires à la continuation du traitement de la personne protégée sont retournés par le Contrôle médical au médecin-prescripteur ou à la personne protégée, selon le cas.

Les décisions ou les avis du Contrôle médical sont notifiés à la personne protégée par la caisse compétente.

En cas de refus d'un traitement une copie de la décision est envoyée au médecin-prescripteur.

Art. 19. Les décisions négatives du Contrôle médical au sujet des demandes d'autorisation sont notifiées à qui de droit d'après les modalités prévues au Code de la sécurité sociale.

Lorsque le Contrôle médical est saisi de demandes incomplètes, il est en droit de faire retourner la demande à l'expéditeur sans se prononcer sur l'affaire mais en faisant connaître ses désirs ou exigences. Ce renvoi ne vaut pas refus de l'autorisation, mais est à considérer comme demande d'instruction complémentaire. Lorsque l'expéditeur ne peut être déterminé, les institutions chargées du renvoi ne sont jamais en faute si elles retournent les pièces à l'adresse de la personne protégée.

 

Chapitre 5. - Systèmes de prise en charge

Remboursement des prestations et fournitures en dehors du tiers payant

Art. 20. Sauf le cas où la loi ou les conventions conclues en vertu des articles 61 et 75 du Code de la sécurité sociale comportent un mode de paiement prévoyant une prise en charge directe par l'assurance maladie de l'intégralité ou d'une partie des frais, il appartient à la personne protégée de payer au prestataire ou au fournisseur les honoraires et factures pour les soins et fournitures reçus.

Aux fins du remboursement de la part statutaire incombant à l'assurance maladie, les mémoires d'honoraires, factures et ordonnances dûment établis, libellés au nom de la personne protégée et acquittés, sont soumis par la personne protégée à la caisse compétente dans le délai prévu à l'article 84 du Code de la sécurité sociale.

Aucune facture ou mémoire d'honoraires payés et acquittés par avance et avant la délivrance intégrale et complète des soins ou fournitures s'y rapportant n'est opposable à l'assurance maladie, à moins que la nomenclature des actes ne prévoie des fractionnements des prestations.

Aucun remboursement ne peut dépasser les frais effectivement exposés par la personne protégée.

 

Prise en charge directe par le système du tiers payant

Art. 21. Dans les cas où la loi, les règlements, les conventions prévues aux articles 61 et 75 du Code de la sécurité sociale ou les présents statuts le prévoient, la part statutaire incombant à l'assurance maladie est prise en charge directement par la voie du tiers payant.

Dans le cadre de ce système il appartient à la personne protégée de régler au prestataire ou au fournisseur uniquement la partie des frais demeurant à sa charge personnelle.

 

Conditions d'application du système du tiers payant dans le secteur extra- hospitalier

Art. 22. Les prestations de soins de santé et fournitures ne sont prises en charge dans le cadre du tiers payant qu'à condition que lors de leur délivrance la personne protégée ait présenté sa carte d'assuré au prestataire et, le cas échéant, sur demande de celui-ci, un titre d'identité officiel tel par exemple carte d'identité, passeport, permis de conduire.

Lorsqu'une ordonnance prévoit des fournitures qui ne sont pas toutes prises en charge par le système du tiers payant, le prix de celles qui en sont exclues est payé intégralement par la personne à laquelle elles sont délivrées. Dans ce cas le fournisseur délivre une copie de l'ordonnance et établit une facture qui sert de titre à la personne protégée pour l'obtention du remboursement éventuel.

La prise en charge de médicaments ou des fournitures se fait obligatoirement sur base d'un titre de prise en charge remis préalablement à la délivrance à la personne protégée par la Caisse nationale de santé dans les cas suivants:

a) lorsque la prise en charge est subordonnée à une autorisation préalable du Contrôle médical

b) lorsque l'émission d'un titre de prise en charge est une condition prévue dans les listes visées au chapitre 13 des présents statuts

 

Chapitre 6. - Prestations de soins de santé transfrontaliers

Section 1: Prestations de soins de santé transfrontaliers dont la prise en charge n'est pas soumise à une autorisation préalable en vertu du règlement de coordination (CE) n° 883/2004 ou en vertu des articles 20 ou 20bis du Code de la sécurité sociale

Sous-section 1: Conditions générales pour la prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers dans un Etat membre de l'Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l'Espace économique européen

Art. 23. (1) La prise en charge des prestations de soins de santé énumérées à l'article 17, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale, dispensées dans un Etat membre de l'Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l'Espace économique européen, se fait selon les conditions et modalités prévues au niveau des dispositions légales, règlementaires, conventionnelles et statutaires.

(2) La prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers se fait aux conditions, modalités, taux et tarifs applicables au Luxembourg et dans le respect de l'article 12 des présents statuts, sauf avis du Contrôle médical de la sécurité sociale confirmant que les prestations non prévues par la législation luxembourgeoise sont indispensables et déterminant la prise en charge en assimilant les prestations de soins de santé transfrontaliers à des prestations de même importance au Luxembourg ou, à défaut, dans l'Etat membre de traitement. La prise en charge se fait sur base de factures détaillées permettant d'identifier les prestations reçues et de déterminer une analogie par rapport aux prestations prévues au Luxembourg.

(3) La prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers délivrées en milieu hospitalier ambulatoire se fait conformément aux conditions et modalités prévues aux paragraphes 1 et 2 du présent article, sous réserve de ce qui suit:

La prise en charge des frais hospitaliers liés à des prestations de soins de santé transfrontaliers ambulatoires se fait sur base et jusqu'à concurrence des montants forfaitaires correspondant aux coûts moyens déterminés pour les unités d'oeuvre des entités fonctionnelles qui sont définies conformément à la convention liant la Caisse nationale de santé à la Fédération des hôpitaux luxembourgeois, déduction faite de la participation personnelle journalière due en vertu de l'article 142, alinéa 3 des présents statuts. Les forfaits et leurs modalités de calcul et de cumul sont prévus à l'annexe K des présents statuts.

Sont exclus de la prise en charge les frais en relation avec des prestations étrangères à l'objet de l'assurance maladie ou pour lesquelles les conditions de prise en charge prévues dans les présents statuts ne sont pas remplies.

Sous-section 2: Prestations de soins de santé médicalement nécessaires au cours d'un séjour dans un Etat membre de l'Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l'Espace Economique Européen

Art. 24. (1) La prise en charge de prestations qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical au cours d'un séjour dans un Etat membre de l'Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l'Espace économique européen, compte tenu de la nature des prestations et de la durée du séjour, a lieu suivant le règlement de coordination (CE) n° 883/2004 et le règlement d'application (CE) n° 987/2009.

(2) Dans l'hypothèse visée à l'article 25 du règlement d'application (CE) n° 987/2009, si la personne protégée a supporté les coûts des prestations de soins de santé servies à l'étranger et en demande le remboursement à la caisse luxembourgeoise compétente en vertu de l'article 44 du Code de la sécurité sociale, celle-ci s'informe auprès de l'institution compétente dans l'Etat membre de séjour des indications nécessaires sur les taux et tarifs de remboursement applicables dans l'Etat membre de séjour.

Si la législation de l'Etat membre de séjour ne prévoit pas de remboursement, la caisse luxembourgeoise procède au remboursement des prestations selon les conditions, modalités, taux et tarifs applicables au Luxembourg déterminés conformément à l'article 23 et, en ce qui concerne le coût moyen d'hospitalisation, à l'article 25 des présents statuts.

(3) À défaut d'application du règlement de coordination (CE) n° 883/2004 et du règlement d'application (CE) n° 987/2009 et à défaut de renseignements complémentaires de la personne protégée justifiant de leur application, la demande de remboursement est examinée conformément à l'article 20 du Code de la sécurité sociale. Il en est de même si, au moment de la demande de remboursement, la personne protégée exprime sa volonté d'écarter l'application du règlement de coordination (CE) n° 883/2004 et du règlement d'application (CE) n° 987/2009. Pour l'appréciation de la présente disposition, la Caisse nationale de santé peut demander un avis au Contrôle médical de la sécurité sociale.

Sous-section 3: Prestations de soins de santé urgents dispensées dans un pays autre qu'un Etat membre de l'Union européenne, la Suisse, ou un pays de l'Espace économique européen et non lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral en matière d'assurance maladie

Art. 25. Les prestations de soins de santé énumérées à l'article 17, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale, dispensées dans un pays autre qu'un Etat membre de l'Union européenne, que la Suisse ou qu'un pays de l'Espace économique européen et non lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral en matière d'assurance maladie, sont prises en charge selon les modalités prévues ci-dessous et à l'article 23 des présents statuts, à condition que le Contrôle médical de la sécurité sociale, sur base d'un avis motivé, reconnaisse que les prestations ont été reçues d'urgence en cas de maladie ou d'accident survenus à l'étranger.

Les frais hospitaliers liés à des prestations de soins de santé transfrontaliers du secteur hospitalier stationnaire sont pris en charge sur base des prestations facturées, déduction faite des prestations complémentaires résultant d'une convention spécifique que la personne protégée a signé avec le prestataire étranger, celles qualifiées de convenance personnelle d'après la législation de l'Etat membre de traitement ou facturées en dépassement des honoraires, jusqu'à concurrence du coût moyen d'hospitalisation fixé en fonction du type de séjour, déduction faite de la participation personnelle journalière due en vertu de l'article 142, alinéa 2 des présents statuts. Le coût moyen d'hospitalisation en fonction du type de séjour est repris à l'annexe K des présents statuts. Il est pris en charge une fois par nuitée passée dans un hôpital. Aux fins de la présente disposition est considérée comme prestation de soins de santé du secteur hospitalier stationnaire, une prestation pour laquelle il y a eu occupation effective d'un lit avec présence à l'hôpital du patient à minuit.

Sont exclus de la prise en charge les frais en relation avec des prestations étrangères à l'objet de l'assurance maladie ou pour lesquelles les conditions de prise en charge prévues dans les présents statuts ne sont pas remplies.

En l'absence de taux et tarifs luxembourgeois, le Contrôle médical de la sécurité sociale reconnaissant l'urgence de la prestation reçue en cas de maladie ou d'accident survenus à l'étranger, en détermine la prise en charge en assimilant la prestation à une autre prestation de même importance.

Section 2: Prestations de soins de santé transfrontaliers soumises à autorisation préalable en vertu du règlement de coordination (CE) n° 883/2004 ou en vertu des articles 20 ou 20bis du Code de la sécurité sociale

Sous-section 1: Situations visées

Art. 26. (1) Est soumise à l’obtention d’une autorisation délivrée par la Caisse nationale de santé, sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale, la prise en charge

1) de prestations de soins de santé dispensées dans un Etat membre de l’Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l’Espace économique européen selon le règlement de coordination (CE) n° 883/2004 et le règlement d’application (CE) n° 987/2009;

2) de prestations de soins de santé dispensées dans un Etat membre de l’Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l’Espace économique européen, visées à l’article 20, paragraphe 2, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale;

3) de prestations de soins de santé dispensées en dehors d’une situation d’urgence dans un pays autre qu’un Etat membre de l’Union européenne, que la Suisse, qu’un pays de l’Espace économique européen et non lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral en matière d’assurance maladie, visées à l’article 20bis du Code de la sécurité sociale.

(2) Est soumise à l’obtention d’une autorisation préalable de la Caisse nationale de santé sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport en vue de l’obtention des seules prestations de soins de santé transfrontaliers autorisées par la Caisse nationale de santé. La prise en charge se fait suivant les conditions et les modalités prévues au chapitre 11 du Titre II de la 1ère partie des présents statuts.

Sous-section 2: Demande d’autorisation préalable

Art. 27. (1) La prise en charge par l’assurance maladie des prestations de soins de santé transfrontaliers prévues à l’article 26 des présents statuts est soumise à une autorisation préalable de la Caisse nationale de santé sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale. Aux fins de l’obtention de cette autorisation, la personne protégée présente à la Caisse nationale de santé une demande d’autorisation préalable émanant d’un médecin dans les formes définies au paragraphe 2. Si la demande concerne un traitement médical à l’étranger, elle doit être produite par un spécialiste dans la discipline médicale spécifique du domaine de laquelle relève le cas ou du domaine d’une discipline apparentée.

(2) La demande d’autorisation présentée sur le formulaire type repris à l’annexe L des présents statuts contient au moins les renseignements suivants:

  • les données d’identification de la personne protégée (noms, adresse, numéro d’identification unique);
  • les données d’identification du médecin prescripteur;
  • la désignation précise du prestataire appelé à donner les soins à l’étranger;
  • le diagnostic précis moyennant codification CIM10 à 4 caractères;
  • la date de début de traitement avec l’indication de la durée prévisionnelle de traitement;
  • l’indication des équipements médicaux et appareils hautement spécialisés et coûteux auxquels il est prévu de faire recours lors du traitement de l’assuré;
  • la nature exacte du traitement;
  • la motivation exposant les faits et critères justifiant le traitement à l’étranger et qui rendent impossible ou inadéquat le traitement au Luxembourg en termes de qualité et/ou de délai acceptable d’accès aux soins. La motivation doit permettre au Contrôle médical de la sécurité sociale d’apprécier que les prestations ne peuvent être dispensées à la personne protégée dans un délai ou une qualité acceptables sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie. La motivation détaillera les antécédents médicaux du patient, l’évolution probable de sa maladie, le degré de sa douleur et de la nature de son handicap au moment de la demande;
  • l’indication et la motivation du moyen de transport. Les dispositions du chapitre 11 sont applicables.

(3) A la suite d’une autorisation de traitement à l’étranger, le Contrôle médical de la sécurité sociale peut dispenser d’une demande formelle présentée dans les formes ci-devant si le transfert a pour objet une consultation du prestataire étranger, nécessaire en vue du suivi médical du traitement.

(4) En cas de demande pour un traitement dans un pays autre qu’un Etat membre de l’Union européenne, que la Suisse, qu’un pays de l’Espace économique européen et non lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral en matière d’assurance maladie, la demande doit contenir la motivation pourquoi le traitement n’est pas possible ou inadéquat auprès d’un prestataire établi dans un pays lié par un instrument bi- ou multilatéral en matière d’assurance maladie au Grand-Duché de Luxembourg.

Sous-section 3: Procédure d’autorisation préalable

Art. 28. (1) La personne protégée adresse la demande d’autorisation de traitement à l’étranger dûment remplie conformément à l’article 27 des présents statuts à la Caisse nationale de santé. Dès réception de la demande, la Caisse nationale de santé procède à la vérification des conditions de forme.

(2) Sauf demande contraire de la personne protégée, la Caisse nationale de santé apprécie la demande au regard de l’application du règlement de coordination (CE) n° 883/2004, pour autant qu’elle concerne un traitement dans un Etat membre de l’Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l’Espace économique européen.

(3) En cas de demande expresse de la personne protégée de bénéficier de la prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers en vertu de l’article 20 du Code de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé joint à sa décision une lettre d’information rappelant à la personne protégée son droit de solliciter une autorisation de traitement dans le cadre du règlement de coordination (CE) n° 883/2004.

(4) Après vérification de la demande quant à sa conformité aux conditions de forme prévues par les présents statuts, la Caisse nationale de santé transmet la demande au Contrôle médical de la sécurité sociale aux fins de l’appréciation du volet médical.

(5) Le Contrôle médical de la sécurité sociale émet un avis motivé négatif si les prestations sollicitées ne sont pas conformes aux articles 17, alinéa 1 et 23, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale.

(6) La Caisse nationale de santé accorde l’autorisation de traitement à l’étranger

1) si les prestations demandées font partie des prestations prises en charge en vertu de l’article 17, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale et si selon l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale elles ne peuvent être dispensées au Luxembourg à la personne protégée dans un délai ou une qualité acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie. Lorsque la demande concerne un traitement dans un pays non lié, la Caisse nationale de santé doit accorder l’autorisation si les prestations demandées font partie des prestations prises en charge en vertu de l’article 17, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale et si selon l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale elles ne peuvent être dispensées à la personne protégée dans un pays lié par un instrument bi- ou multilatéral dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie. Dans son appréciation, le Contrôle médical de la sécurité sociale rend compte de l’évaluation médicale objective de l’état pathologique du patient, de ses antécédents, de l’évolution probable de sa maladie, du degré de sa douleur et de la nature de son handicap au moment de la demande.

2) si les prestations ne sont pas prévues par la législation luxembourgeoise, mais qu’elles sont indispensables selon l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale.

(7) Si les conditions pour l’autorisation de traitement à l’étranger sont remplies dans le cadre du règlement de coordination (CE) n° 883/2004, et sauf demande contraire de la personne protégée sollicitant la prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers en vertu de l’article 20 du Code de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé procède à l’émission d’un formulaire S2. La décision de la Caisse nationale de santé est accompagnée d’un courrier informant la personne protégée sur ses droits et ses obligations dans le cadre du
traitement à l’étranger en vertu du règlement de coordination (CE) n° 883/2004.

(8) Si les conditions en vue de l’autorisation préalable ne sont pas remplies au regard du règlement de coordination (CE) n° 883/2004, mais que les conditions sont remplies pour l’octroi d’une autorisation de traitement à l’étranger en vertu de l’article 20 du Code de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé émet une autorisation dans le cadre de l’article 20 du Code de la sécurité sociale. La décision de la Caisse nationale de santé est accompagnée d’un courrier informant la personne protégée sur ses droits et ses obligations dans le cadre de la prise en charge du traitement à l’étranger en vertu de l’article 20 du Code de la sécurité sociale.

(9) Si la demande d’autorisation de traitement à l’étranger porte sur des prestations de soins de santé transfrontaliers à délivrer dans un pays autre qu’un Etat membre de l’Union européenne, que la Suisse, qu’un pays de l’Espace économique européen ou qu’un pays lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral en matière d’assurance maladie, et en cas d’accomplissement des conditions de forme prévues par les présents statuts, la Caisse nationale de santé procède sur base d’un avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale, à l’émission d’une autorisation en vertu de l’article 20bis du Code de la sécurité sociale. La décision de la Caisse nationale de santé est accompagnée d’un courrier informant la personne protégée sur ses droits et ses obligations dans le cadre de la prise en charge du traitement à l’étranger en vertu de l’article 20bis du Code de la sécurité sociale.

(10) Si les conditions prévues pour l’obtention d’une autorisation de traitement à l’étranger ne sont remplies en vertu ni du règlement de coordination (CE) n° 883/2004, ni de l’article 20, ni de l’article 20bis du Code de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé émet une décision de refus de prise en charge.

(11) La Caisse nationale de santé transmet la décision à la personne protégée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard trois semaines après la date de réception de la demande complète. Si la Caisse nationale de santé n’est pas en mesure de répondre à la demande dans ce délai, elle en informe la personne protégée et lui fait part des circonstances suspendant le délai de traitement de la demande.

(12) Le cas échéant un titre de prise en charge pour le moyen de transport autorisé est émis.

Sous-section 4: Modalités de la prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers soumises à autorisation préalable

1. Dans le cadre du règlement de coordination (CE) n° 883/2004

Art. 29. (1) Les prestations de soins de santé transfrontaliers dont la délivrance à l’étranger est dûment autorisée par la Caisse nationale de santé au moyen d’un formulaire S2, sont prises en charge en vertu du règlement de coordination (CE) n° 883/2004 conformément à la législation de l’Etat membre de séjour comme si la personne protégée y était assurée.

(2) Au cas où du fait d’un niveau de prise en charge moins élevé dans l’Etat membre de séjour que dans l’Etat membre d’affiliation, l’application de la législation de l’Etat membre de séjour dans le cadre d’un traitement autorisé en vertu du règlement de coordination (CE) n° 883/2004 laisse subsister un découvert dans ses dépenses, la personne protégée a droit, sur demande, au paiement d’un complément différentiel, selon l’article 26, paragraphe 7 du règlement d’application (CE) n° 987/2009, par la caisse de maladie compétente en vertu de l’article 44 du Code de la sécurité sociale.

Pour les traitements autorisés en milieu hospitalier stationnaire, le complément différentiel s’applique jusqu’à concurrence des participations et franchises éventuelles pouvant être mises en compte en vertu de la législation de l’Etat membre de séjour, déduction faite du montant prévu à l’article 142, alinéa 2, pour autant que ce montant est inférieur à la participation ou la franchise. Pour les traitements autorisés en milieu extrahospitalier ou en milieu hospitalier ambulatoire, le complément différentiel s’applique aux participations éventuelles pouvant être mises en compte en vertu de la législation étrangère, déduction faite du montant des participations qui resteraient à charge de la personne protégée après application des dispositions prévues par les nomenclatures et les présents statuts, pour autant que ce montant est inférieur aux participations dues dans l’Etat membre de séjour. Ne sont pas prises en considération pour l’appréciation d’un droit à un complément différentiel, les prestations complémentaires résultant d’une convention spécifique que la personne protégée a signé avec le prestataire étranger, celles qualifiées de convenance personnelle d’après la législation de l’Etat membre de traitement ou facturées en dépassement des honoraires.

Sont exclus de la prise en charge les frais en relation avec des prestations étrangères à l’objet de l’assurance maladie ou pour lesquelles les conditions de prise en charge prévues dans les présents statuts ne sont pas remplies.

(3) Si en vertu de la législation étrangère applicable, l’ampleur des prestations dues aux assurés sociaux de l’étranger varie en fonction de critères sociaux, économiques ou géographiques, ou si leur obtention est soumise à des règles d’exception, la personne protégée bénéficiant d’un transfert autorisé a droit à la prise en charge la plus favorable prévue par cette législation. Le cas échéant, les prestations afférentes peuvent être prises en charge par la Caisse nationale de santé par la voie du tiers payant.

2. Dans le cadre de l’article 20 ou de l’article 20bis du Code de la sécurité sociale

Art. 29bis. La prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers soumises à autorisation préalable en vertu de l’article 20 ou de l’article 20bis du Code de la sécurité sociale se fait conformément aux dispositions de l’article 23 des présents statuts en ce qui concerne les prestations du secteur extrahospitalier et celles du secteur hospitalier ambulatoire et conformément aux dispositions de l’article 25 des présents statuts pour les frais liés à des prestations de soins de santé transfrontaliers du secteur hospitalier au sens de l’article 60, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale.

La prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers soumises à autorisation, indispensables suivant avis du Contrôle médical de la sécurité sociale et qui ne sont pas prévues par la législation luxembourgeoise, est fixée par le Contrôle médical de la sécurité sociale en assimilant la prestation à une autre prestation de même importance.

3. Frais de séjour

Art. 29ter. Les frais de séjour d’une personne protégée qui suit à l’étranger un traitement ambulatoire autorisé sont pris en charge intégralement aux tarifs applicables aux assurés sociaux de l’étranger. A défaut d’un tel tarif, ils sont pris en charge par journée entière jusqu’à concurrence de dix euros (10,00 €) au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948.

Les frais de séjour d’une personne accompagnant la personne protégée à l’étranger pour y subir un traitement en milieu hospitalier aigu ou une consultation autorisés sont à charge de l’assurance maladie selon les tarifs prévus à l’alinéa précédent sur base d’une demande expresse appuyée d’une justification établie par le médecin traitant étranger. Une justification spéciale n’est pas requise lorsque le patient est un mineur d’âge.

4. Cures à l’étranger

Art. 30. Les cures à l’étranger sont prises en charge par l’assurance maladie, à condition d’avoir été autorisées préalablement par la Caisse nationale de santé sur base d’un avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale, dans les conditions et selon les modalités prévues à l’article 28 des présents statuts.

La prise en charge des cures dispensées à l’étranger en dehors du règlement de coordination (CE) n° 883/2004 se fait conformément aux conditions et modalités prévues aux articles 78 à 80 des présents statuts. Les frais de séjour non compris dans le tarif sont pris en charge dans les limites prévues à l’article 79. Toutefois, et par dérogation à l’article 79, alinéa 2, les frais de location d’un appartement sont remboursés jusqu’à concurrence des forfaits visés à l’article 79 sur présentation du contrat de location dûment signé et daté et de la quittance établie au nom du curiste s’y rapportant.

La prise en charge des cures de convalescence dispensées à l’étranger en dehors du règlement de coordination (CE) n° 883/2004 se fait conformément aux conditions et modalités prévues à l’article 76 des présents statuts.

Les frais de voyage ne sont pas pris en charge.

Chapitre 7. - Consommation abusive de prestations de soins

Art. 31. Est considéré comme abus de consommation de prestations à charge de l'assurance maladie, le fait par la personne protégée

a) de se faire délivrer à charge de l'assurance maladie et sans justification admise par le Contrôle médical, des prestations de soins de santé ou des fournitures sur prescription d'un médecin que, en inobservation des prescriptions de l'article 37, elle a sciemment laissé dans l'ignorance des moyens de diagnostic et thérapeutiques mis en œuvre par d'autres médecins pour les mêmes troubles de la santé au cours des trois mois précédents ;

b) de solliciter, sans justification admise par le Contrôle médical, les services de plus de deux médecins différents de la même discipline médicale dans un intervalle de six mois consécutifs ;

c) de solliciter, sans justification admise par le Contrôle médical, les services de plus de trois médecins différents de quelque discipline que ce soit dans un intervalle de trois mois. Les services des médecins-dentistes, des radiologues, des ophtalmologues et des médecins en anesthésie-réanimation ne sont pas pris en compte aux fins de la détermination du nombre de médecins sollicités ;

d) de provoquer la répétition de prestations en série en matière de physiothérapie, de psychomotricité ou d'orthophonie en raison de l'interruption injustifiée d'un traitement dûment prescrit et autorisé ;

e) de se procurer à charge de l'assurance maladie et sans justification admise par le Contrôle médical des médicaments qui sont prescrits par au moins deux médecins différents à des doses qui seules ou en association dépassent sensiblement les recommandations thérapeutiques ou qui sont pris dans des troubles non-repris dans les indications pour lesquelles l'autorisation de mise sur le marché a été accordée.

 

Sanctions de la consommation abusive de soins et de fournitures de santé à charge de l'assurance maladie

Art. 32. Les décisions portant constatation par le Contrôle médical des abus visés à l'article précédent sont notifiées à la personne protégée dans les formes prescrites pour les décisions susceptibles d'opposition ou de recours prévues par le Code de la sécurité sociale. Dans la mesure où ces décisions restent non contredites dans les délais d'opposition prévus ou ne sont pas attaquées devant les juridictions compétentes dans les délais légaux et dans la forme prescrite, elles entraînent obligatoirement application immédiate des sanctions prévues aux présents statuts par les instances compétentes.

Les sanctions sont pareillement appliquées en cas de jugement coulé en force de chose jugée confirmant les abus constatés.

Les sanctions sont les suivantes :

a) Pour la première constatation d'un des abus de chacune des catégories spécifiées à l'article précédent il est prononcé un avertissement

b) Pour la deuxième constatation d'un des abus de chacune des catégories spécifiées à l'article précédent

  • la prise en charge des prestations et fournitures de même nature dont la délivrance injustifiée est obtenue par les faits visés à l'article 31, sous a) et e) est refusée ;
  • la prise en charge des honoraires des médecins sollicités en dernier lieu et par dépassement de la norme prévue par l'article 31, sous b) et c), ainsi que des prestations et fournitures prescrites par ces médecins est refusée ;
  • dans le cas visé à l'article 31, sous d), la prise en charge des prestations prévues par l'ordonnance médicale se rapportant au traitement interrompu est refusée.

La Caisse nationale de santé procède à la récupération des sommes correspondantes aux prestations et fournitures abusivement obtenues au cours d'une période maximale de vingt-quatre mois précédant la décision afférente du comité directeur, sans que le point de départ de cette période ne puisse se situer antérieurement à la date de la première constatation de l'abus par le comité directeur.

c) Dans le cas de récidive dans le délai de vingt-quatre mois à compter de la dernière décision coulée en force de chose jugée sanctionnant un des abus prévus sous a), b), c) et e) de l'article 31, la personne protégée est domiciliée temporairement auprès d'un médecin omnipraticien de son choix. Les services de médecins-spécialistes qu'elle sollicite durant cette période à charge de l'assurance maladie sont obtenus par un transfert du médecin généraliste.

Sauf le cas d'urgence les prestations délivrées ou ordonnées par d'autres médecins en contravention aux dispositions visées sous c) ci-dessus ne donnent pas lieu à prise en charge par l'assurance maladie.

Dans les mêmes conditions et dans les cas visés à l'article 31, sous a) et e), la personne protégée peut également être domiciliée temporairement auprès d'un pharmacien de son choix.

La durée de la domiciliation est fixée par l'instance compétente en rapport avec l'importance des abus constatés. Elle ne peut excéder une période de deux ans. Elle peut toutefois être renouvelée pour la même durée maximale pour chaque récidive.

Art. 33. Les prestations dont la prise en charge par l'assurance maladie est refusée à titre de sanction font l'objet d'une communication à la personne protégée et aux médecins et prestataires intéressés.

Si à la découverte des faits ou si, au moment où la décision constatant l'abus est coulée en force de chose jugée, la prise en charge des prestations par l'assurance maladie est consommée, il naît en faveur de la Caisse nationale de santé à l'égard de la personne protégée et de sa succession une créance au sens de l'article 441 du Code de la sécurité sociale jusqu'à concurrence des montants faisant l'objet des sanctions prévues à l'article 32.

Si la personne protégée ou sa succession ne s'acquittent pas des montants dans les trente jours de leur réclamation, la Caisse nationale de santé est en droit de procéder par compensation conformément à l'article 441 du Code de la sécurité sociale ce, sans préjudice de son droit de recourir aux voies de recouvrement forcé prévues par le droit commun.

 

Titre II. - Règles particulières pour l'obtention et la prise en charge des différentes catégories de prestations de soins de santé et de fournitures

Chapitre 1. - Soins médicaux

Exclusions

Art. 34. Sans préjudice d'autres exclusions de prise en charge prévues par les lois, règlements, conventions et les présents statuts, les soins médicaux dispensés par des médecins dans le cadre d'un statut professionnel non couvert par la convention visée à l'article 61, sous 1) du Code de la sécurité sociale, ne sont pas opposables à l'assurance maladie.

 

Taux de prise en charge

Art. 35. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des actes médicaux sont pris en charge au taux de cent pour cent (100%), sous réserve des exceptions prévues ci-après.

Pour les visites médicales en milieu extra-hospitalier il est déduit du taux de prise en charge visé à l'alinéa qui précède une participation de l'assuré s'élevant à vingt pour cent (20%) du tarif minimum de la visite ordinaire de l'omnipraticien.

Pour les actes et services inscrits dans la nomenclature des actes et services des médecins qui ne sont pas visés à l'alinéa précédent, il est déduit du taux de prise en charge visé à l'alinéa 1er une participation de douze pour cent (12%), pour autant que ces actes et services soient réalisés en dehors d'un traitement hospitalier stationnaire ou en dehors d'un traitement hospitalier ambulatoire en place de surveillance.

La participation prévue à l'alinéa précédent n'est pas applicable :

  1. aux traitements par la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hémodialyse;
  2. aux examens à visée préventive et de dépistage (chapitre 6 de la 1ère partie de l'annexe de la nomenclature des actes et services médicaux);
  3. aux actes techniques dans le cadre de programmes de médecine préventive (positions 8V53, 8V57 et 8V58);
  4. aux forfaits médicaux pour suivi dans un centre de jour prévus au chapitre 8 de la 1ère partie de l'annexe de la nomenclature des actes et services médicaux;
  5. ainsi qu'aux consultations dans le cadre de réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (chapitre 10 de la 1ère partie de l'annexe de la nomenclature des actes et services médicaux).

Les frais de déplacement du médecin en cas de visite au domicile de la personne protégée sont pris en charge dans les cas limitativement prévus dans la nomenclature des actes et services des médecins au taux de cent pour cent (100%) sur base d'un tarif établi conformément aux conditions et modalités y prévues. En cas de visite au domicile de la personne protégée la prise en charge se fait seulement jusqu'à concurrence des frais de déplacement qu'aurait pu mettre en charge le médecin de la même spécialité dont le cabinet est le plus proche du lieu où a eu lieu la visite (au lieu de prestation). La présente disposition est appliquée péremptoirement, même dans le cas où le médecin le plus proche ne peut être atteint. Toutefois les frais de déplacement du médecin dans le cadre du service de nuit en médecine générale, ainsi que ceux du médecin de garde appelé par le service d'intervention officiel sont pris en charge intégralement.

Art. 35bis. L'assurance maladie prend en charge au taux de cent pour cent (100%) le forfait pour la coordination des soins et pour le suivi régulier du contenu du dossier de soins partagé de la personne protégée prévu au chapitre 9 de la première partie de l'annexe de la nomenclature des actes et services médicaux dans les conditions suivantes:

  1. la personne protégée est atteinte d'une affection de longue durée énumérée à l'article 20 de la nomenclature des actes et services des médecins;
  2. la personne protégée a désigné un médecin référent au sens de l'article 19bis du Code de la sécurité sociale et en vertu de l'annexe V de la convention conclue entre la CNS et l'Association des médecins et médecins dentistes;
  3. la personne protégée dispose d'un DSP dûment activé.

 

Limitation des prestations

Art. 36. Sauf autorisation préalable ou justification admise par la caisse sur avis conforme du Contrôle médical, ne sont pas prises en charge

  • plus d'une consultation ou visite du médecin généraliste ou du médecin spécialiste de la même discipline médicale par vingt-quatre heures, à moins qu'il n'y ait intervention du service médical d'urgence,
  • plus de deux consultations ou visites du médecin généraliste ou du médecin spécialiste de la même discipline médicale par période de sept jours,
  • plus de douze consultations ou visites du médecin généraliste ou du médecin spécialiste de la même discipline médicale par semestre, à moins qu'il ne s'agisse de consultations ou de visites délivrées en long séjour gériatrique ou en séjour stationnaire hospitalier.

Les renouvellements d'ordonnance et les injections et pansements en série ne sont pas pris en considération pour l'application des dispositions qui précèdent.

Il n'est pris en charge plus d'une consultation majorée de l'omnipraticien ou du médecin spécialiste de la même discipline médicale dans un intervalle de six mois, exception faite pour celles données par les médecins spécialistes en neurologie ou en neuropsychiatrie. En cas de délivrance dans cet intervalle d'un nombre supérieur de consultations majorées, celles-ci sont prises en charge au tarif de la consultation normale.

Ne sont pris en charge que trois échographies obstétricales par cas de grossesse, sauf en cas d'hospitalisation stationnaire continue pendant une durée d'au moins trois jours pour pathologie fœtale ou maternelle ayant des répercussions sur l'état de santé du fœtus.

L'assurance maladie prend en charge la mesure de la densité osseuse effectuée selon le procédé DXA uniquement dans les pathologies limitativement énumérées à l'annexe C des statuts. L'examen sera pris en charge au maximum 3 fois sur une période de 10 ans, le délai entre deux mesures devant être au moins de deux ans. Dans des cas exceptionnels et sur présentation d'un dossier détaillé, la prise en charge d'examens supplémentaires pourra être accordée par le Contrôle médical de la sécurité sociale. Pour être opposable à l'assurance maladie le mémoire d'honoraires en question doit être accompagné de l'ordonnance médicale indiquant le code de la pathologie en cause.

Sauf en cas de délivrance par le service de garde ou d'urgence officiel, ou dans le cas d'une extraction de plus de trois dents, les actes d'anesthésie effectués par le médecin spécialiste en anesthésie-réanimation en relation avec les actes techniques visés au chapitre 9, sous-section 2 du règlement de nomenclature des médecins ainsi que ceux visés aux chapitres 1, 2 et 3 de la deuxième partie du règlement de nomenclature des médecins-dentistes, ne sont opposables à l'assurance maladie que sur accord préalable du Contrôle médical dans l'une des conditions prévues à l'alinéa 6 de l'article 142 des présents statuts.

 

Conditions et modalités particulières

Art. 37. La personne protégée est tenue d'indiquer au médecin qu'elle consulte si les troubles de la santé dont elle se plaint ont fait l'objet de mesures de diagnostic précédentes, telles analyses de laboratoire ou examens par imagerie médicale. Elle doit indiquer également les thérapies antérieurement appliquées et, le cas échéant, les médicaments actuellement administrés.

Si le médecin consulté estime que le résultat des mesures de diagnostic antérieures peuvent servir utilement pour la confirmation du diagnostic ou aux fins de la détermination de la thérapie envisagée, la personne protégée est tenue de procurer au médecin traitant ces données conformément à la procédure prévue à l'article 161.

 

Convenance personnelle et dépassements de tarifs

Art. 38. Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées ainsi que des dépassements de tarifs des médecins pour l'hospitalisation en première classe, visés à l'article 66, alinéa 3, du Code de la sécurité sociale, peuvent être mis en compte d'après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l'assurance maladie et le corps médical.

Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l'assurance maladie.

 

Chapitre 2. - Soins de médecine dentaire

Taux de prise en charge

Art. 39. Au-delà d'un montant annuel de soixante euros (60 €) intégralement à charge de l'assurance maladie, les actes et services médico-dentaires inscrits dans la nomenclature des médecins-dentistes sont pris en charge à raison de quatre-vingt-huit pour cent (88%) des tarifs conventionnels fixés conformément à l'article 66 du Code de la sécurité sociale applicables au moment de leur délivrance.

La participation prévue à l'alinéa 1 n'est pas applicable

  1. à l'examen dentaire prévu à la 1ère section du chapitre 6 de la première partie de la nomenclature des actes et services des médecins-dentistes;
  2. aux actes et services prévus dans la nomenclature des actes et services des médecins-dentistes dispensés aux enfants et jeunes de moins de 18 ans accomplis dans le cadre du programme de médecine préventive institué en matière de traitement dentaire des enfants et des jeunes.

Par dérogation à l'alinéa premier, les frais pour prothèses dentaires inscrites à la nomenclature prévue à l'article 65 du Code de la sécurité sociale sont pris en charge à raison de quatre-vingt pour cent (80%) des tarifs conventionnels, sauf pour les prothèses restauratrices maxillo-faciales pour lesquelles la prise en charge est de cent pour cent (100%) de ces tarifs.

Par dérogation à l'alinéa précédent les frais pour prothèses dentaires sont pris en charge à raison de cent pour cent (100%) des tarifs conventionnels fixés conformément à l'article 66 du Code de la sécurité sociale applicables au moment de leur délivrance pour les personnes protégées qui justifient avoir consulté un médecin-dentiste annuellement à titre préventif au cours des deux années de calendrier précédant la délivrance de la prothèse.

La participation personnelle n'est mise en compte non plus en cas de renouvellement ou de réparation d'une prothèse totale.

L'alinéa 5 de l'article 35 est applicable.

 

Limitation des prestations

Art. 40. Les anesthésies locales ou régionales ne sont à charge de l'assurance maladie qu'en cas d'extractions, de pulpectomies ou de chirurgie maxillo-buccale.

Les prothèses dentaires provisoires ne sont prises en charge que si elles sont déclarées indispensables du point de vue fonctionnel par le Contrôle médical et si le coefficient masticatoire est inférieur à cinquante pour cent.

Les rebasages total ou partiel d'une prothèse dentaire adjointe sont pris en charge une fois par période de 365 jours à partir du deuxième rebasage.

Le détartrage n'est pris en charge qu'une fois par année de calendrier.

 

Autorisations préalables du Contrôle médical

Art. 41. Dans les cas prévus par la nomenclature des actes des médecins-dentistes  et la convention conclue avec le corps médico-dentaire, la prise en charge des prestations est soumise à la présentation d'un devis préalable.

 

Délais de renouvellement des prothèses

Art. 42. Les prothèses conjointes ne sont renouvelées que par périodes de quinze ans, sauf sur proposition du médecin traitant et justification médicale reconnue par le Contrôle médical.

Les prothèses adjointes ne sont renouvelées que tous les cinq ans.

Par dérogation aux alinéas 1 et 2 du présent article, les délais de renouvellement peuvent être réduits par le Contrôle médical de la sécurité sociale dans les cas de figure limitativement énumérés ci-dessous:

  • Fracture osseuse maxillo-faciale
  • Néoplasie intéressant la région maxillo-buccale
  • Traitement aux biphosphonates à très haute dose
  • Traitement prothétique dentaire avant l'âge de 17 ans accomplis.

 

Les traitements d'orthodontie

Art. 43. Aucune position du chapitre 8 de la 2e partie de la nomenclature des actes et services des médecins dentistes ne peut être prise en charge plus d'une seule fois. Par dérogation la position DT10 pourra être prise en charge au maximum 3 fois sur une période de 5 ans, le délai entre deux DT10 devant être au moins de 365 jours.

A l'exception des positions DT10 et DT11, les actes du chapitre 8 de la 2e partie de la nomenclature des actes et services des médecins dentistes ne sont pris en charge que sur autorisation préalable et sous surveillance du Contrôle médical.

Le remboursement des frais du traitement d'orthodontie ne se fait que dans la mesure du traitement effectivement accompli.

Sous peine d'inopposabilité à l'assurance maladie des actes et services accordés et sans préjudice des dispositions de la nomenclature des actes et services des médecins-dentistes, les autorisations du Contrôle médical de la sécurité sociale se rapportant au chapitre 8 de la 2e partie de la nomenclature des actes et services des médecins-dentistes ne sont valables que si le traitement autorisé est commencé dans un délai de douze mois à compter de la date de l'autorisation du Contrôle médical de la sécurité sociale. Le délai prévu au présent alinéa et la condition d'âge prévue au chapitre 8 de la 2e partie de la nomenclature des actes et services des médecins-dentistes sont appréciés à la date de placement de l'appareil. Le délai prévu au présent alinéa ne s'applique pas aux autorisations se rapportant aux positions DT36 et DT46.

 

Convenance personnelle et dépassement de tarifs

Art. 44. Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées, des dépassements de tarifs des médecins et médecins-dentistes pour l'hospitalisation en première classe, ainsi que des dépassements de tarifs pour prothèses et autres prestations dentaires, visés à l'article 66, alinéa 3, du Code de la sécurité sociale, peuvent être mis en compte d'après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l'assurance maladie et le corps médical.

Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l'assurance maladie.

 

Chapitre 3. - Traitements des professionnels de santé autres que médecins

Exclusions et limitations

Art. 45. Sans préjudice d'autres causes d'exclusion légales, réglementaires et conventionnelles, les soins dispensés par les prestataires visés par les conventions prévues à l'article 61, sous 3) du Code de la sécurité sociale ne sont pas opposables à l'assurance maladie lorsque les prestations sont délivrées par des prestataires dans le cadre d'un statut professionnel non couvert par ces conventions.

La prise en charge des frais de déplacement des prestataires autres qu'infirmiers, masseurs et masseurs- kinésithérapeutes et laboratoires d'analyses cliniques au domicile des personnes protégées est limitée au montant qu'aurait pu mettre en charge le prestataire de la même profession exerçant à plein temps dans le cadre de la convention qui lui est applicable, dont le lieu d'établissement est le plus proche de l'endroit où a lieu le traitement.

Un tableau des distances peut établir le tarif de prise en charge des trajets aller-retour pour chaque localité.

 

Indemnités pour perte d'honoraires et contraintes extraordinaires du prestataire

Art. 46. Des indemnités pour des contraintes extraordinaires ou pour perte d'honoraires peuvent être mises en compte d'après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.

Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l'assurance maladie.

Art. 47. Les prestations données en cas d'urgence ne peuvent donner lieu à perception d'une indemnité.

 

Section 1. - Soins infirmiers

Taux de prise en charge

Art. 48. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des infirmiers sont pris en charge au taux de quatre-vingt-huit pour cent (88%) des tarifs fixés conformément à l'article 66 du Code de la sécurité sociale, applicables au moment de leur délivrance. Par dérogation, le taux de prise en charge est de cent pour cent (100 %) pour les actes infirmiers prestés à des personnes disposant d'un plan de prise en charge au sens de l'article 350 du Code de la sécurité sociale ou bénéficiant de l'allocation de soins prévue par la loi du 22 mai 1989 ou d'une allocation spéciale pour personnes gravement handicapées au titre de la loi modifiée du 16 avril 1979.

Le forfait de déplacement du prestataire est pris en charge à condition que la nécessité de dispenser les soins infirmiers au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l'ordonnance médicale.

 

Limitation des prestations

Art. 49. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations des infirmiers ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trente jours de la date de l'émission de l'ordonnance.

Art. 50. (abrogé)

Art. 51. (abrogé)

Art. 52. (abrogé)

Art. 53. (abrogé)

 

Section 2. - Soins de kinésithérapie-massage

Taux de prise en charge

Art. 54. (abrogé)

Art. 55. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des masseurs et des masseurs-kinésithérapeutes sont pris en charge au taux de cent pour cent (100%).

Par dérogation à l'alinéa précédent, le taux de prise en charge est de soixante-dix pour cent (70%) pour les actes inscrits aux chapitres 1, 2, 4, 7 et 9 de cette nomenclature pour autant que le patient ait atteint l'âge de dix-huit (18) ans au moment de la délivrance de l'acte.

Les séances délivrées dans le milieu hospitalier stationnaire visé à l'article 142 sont prises en charge à cent pour cent (100%) quelque soit le chapitre de la nomenclature auquel elles se rapportent.

Le forfait de déplacement du masseur et du masseur-kinésithérapeute est pris en charge au même taux que celui appliqué à l'acte délivré lors du déplacement s'y rapportant et ce à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins de kinésithérapie au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l'ordonnance médicale.

La participation personnelle restant éventuellement à charge de la personne protégée pour les actes de kinésithérapie délivrés dans un hôpital visé à l'article 75 du Code de la sécurité sociale par un prestataire salarié de l'hôpital lui est mise en compte par l'hôpital conformément aux dispositions prévues dans la convention conclue entre la Caisse nationale de santé et le groupement représentatif des hôpitaux luxembourgeois.

 

Restrictions à la prise en charge

Art. 56. Sous peine d'inopposabilité à l'assurance maladie des actes délivrés en dehors du milieu hospitalier stationnaire par les masseurs et masseurs-kinésithérapeutes, l'ordonnance médicale afférente doit être validée auprès de la Caisse nationale de santé. Cette validation doit être demandée dans le délai de trente jours de l'émission de l'ordonnance. Par cette validation la personne protégée obtient un titre de prise en charge qui garantit la prise en charge des prestations aux conditions statutaires.

L'émission d'un titre de prise en charge est refusée s'il appert que les conditions administratives ne sont pas remplies ou si, de l'avis du Contrôle médical de la sécurité sociale, les actes prescrits dépassent l'utile et le nécessaire.

Art. 57. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations des masseurs et masseurs-kinésithérapeutes ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé au plus tard dans les trente jours de l'établissement du titre de prise en charge.

Pour être opposables à l'assurance maladie, les ordonnances portant sur les actes des masseurs et masseurs-kinésithérapeutes, outre qu'elles doivent répondre aux conditions prévues à l'article 14, doivent porter les indications suivantes données par le médecin prescripteur :

  • Le diagnostic médical,
  • le début de l'affection en cause,
  • le code ou le libellé de la nomenclature se rapportant aux actes prescrits,
  • le nombre précis de séances,
  • la fréquence d'applications par semaine.

Les actes délivrés au-delà d'un délai maximal ne sont plus opposables à l'assurance maladie. Ce délai est calculé à partir de la date de l'établissement du titre de prise en charge et comprend la durée de traitement calculée par la prise en considération de la fréquence des applications par semaine et du nombre de séances prises en charge, augmenté de trente jours.

Art. 58. Les actes visés aux chapitres 1, 2, 4 et 7 de la nomenclature des masseurs et masseurs- kinésithérapeutes délivrés en dehors du milieu hospitalier stationnaire, sont pris en charge au maximum à raison de 8 séances par ordonnance.

Par dérogation à l'alinéa précédent, les actes sont pris en charge au maximum à raison de seize (16) séances par ordonnance à condition que leur délivrance se situe dans un délai de six (6) mois après une intervention chirurgicale sur l'appareil locomoteur.

Par dérogation à l'alinéa premier, l'assurance maladie prend en charge un nombre supérieur de séances par ordonnance sur autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale si les actes en question sont prescrits dans une des situations limitativement énumérées à l'annexe G des statuts.

 

Section 3. - Soins d'orthophonie

Taux de prise en charge

Art. 59. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des orthophonistes sont pris en charge au taux de quatre-vingt-huit pour cent (88%).

Par dérogation à l'alinéa précédent, le taux de prise en charge est de quatre-vingts pour cent (80%) pour les actes de la nomenclature des actes et services des orthophonistes correspondant aux codes suivants : Q28, Q32, Q36 et Q37.

Les frais de déplacement de l'orthophoniste sont pris en charge au même taux que celui appliqué à l'acte délivré lors du déplacement s'y rapportant et ce à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins d'orthophonie au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l'ordonnance médicale.

La participation statutaire personnelle restant éventuellement à charge de la personne protégée pour les actes délivrés dans un hôpital visé à l'article 75 du Code de la sécurité sociale par un prestataire salarié de l'hôpital lui est mise en compte par l'hôpital conformément aux dispositions prévues dans la convention conclue entre la Caisse nationale de santé et le groupement représentatif des hôpitaux luxembourgeois.

 

Restrictions à la prise en charge

Art. 60. Sous peine d'inopposabilité à l'assurance maladie des actes délivrés par les orthophonistes, l'ordonnance médicale afférente doit être validée auprès de la Caisse nationale de santé. Cette validation doit être demandée dans le délai de trente jours de l'émission de l'ordonnance. Par cette validation la personne protégée obtient un titre de prise en charge qui garantit la prise en charge des prestations aux conditions statutaires.

L'émission d'un titre de prise en charge est refusée s'il appert que les conditions administratives ne sont pas remplies ou si, de l'avis du Contrôle médical de la sécurité sociale, les actes prescrits dépassent l'utile et le nécessaire.

Art. 61. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations d'orthophonie ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les six mois de la date de l'émission de l'ordonnance.

Pour être opposables à l'assurance maladie, les ordonnances portant sur les actes des orthophonistes, outre qu'elles doivent répondre aux conditions prévues à l'article 14, doivent porter les indications suivantes données par le médecin prescripteur :

  • le diagnostic médical,
  • le début de l'affection,
  • le code ou le libellé de la nomenclature se rapportant aux actes prescrits,
  • le nombre précis de séances.

Art. 62. (abrogé)

Art. 63. (abrogé)

 

Section 4. - Soins de sage-femme

Taux de prise en charge

Art. 64. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des sages-femmes sont pris en charge au taux de cent pour cent (100%)

Art. 65. (abrogé)

 

Limitation des prestations

Art. 66. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de sages-femmes ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trente jours de l'émission de l'ordonnance.

Art. 66bis. Sur prescription des sages-femmes, les médicaments énumérés limitativement au règlement grand-ducal réglementant la profession de sage-femme sont pris en charge par l'assurance maladie sous réserve de l'accomplissement des conditions et d'après les modalités prévues pour les prescriptions médicales dans les chapitres 4 du titre I et 8 du titre II de la première partie des présents statuts.

 

Section 5. - Soins de psychomotricité

Taux de prise en charge

Art. 67. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des psychomotriciens, dûment autorisés préalablement par le Contrôle médical, ainsi que les bilans, sont pris en charge au taux de quatre-vingt-huit pour cent (88%) des tarifs applicables au moment de leur délivrance, fixés conformément à l'article 66 du Code de la sécurité sociale.

Le taux de prise en charge de l'assurance maladie est de quatre-vingt pour cent (80%) pour les actes concernant la relaxation.

La participation statutaire personnelle restant éventuellement à charge de la personne protégée pour les actes délivrés dans un hôpital visé à l'article 75 du Code de la sécurité sociale par un prestataire salarié de l'hôpital lui est mise en compte par l'hôpital conformément aux dispositions prévues dans la convention conclue entre la Caisse nationale de santé et le groupement représentatif des hôpitaux luxembourgeois.

 

Limitation des prestations

Art. 68. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de psychomotricité ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les six mois de la date de l'émission de l'ordonnance.

En cas de délais d'attente dépassant la durée de six mois, certifiés par le prestataire, la disposition qui précède ne s'applique pas.

 

Autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale

Art. 69. Aux fins de la prise en charge par l'assurance maladie, la dispensation des soins de psychomotricité doit être autorisée par le Contrôle médical.

Les bilans prévus par la nomenclature sont dispensés d'autorisation préalable.

 

Frais de déplacement

Art. 70. Les frais de déplacement du prestataire sont pris en charge par l'assurance maladie, à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l'ordonnance médicale.

Art. 71. (abrogé)

 

Chapitre 4. - Analyses et examens de laboratoires effectués en dehors du milieu hospitalier.

Exclusions

Art. 72. Sans préjudice d'autres causes d'exclusion légales, réglementaires et conventionnelles, les prestations de laboratoire ne sont pas opposables à l'assurance maladie lorsque les prestations sont délivrées par des prestataires non autorisés par les différentes nomenclatures, ou non couverts par les conventions visées à l'article 61 du Code de la sécurité sociale.

La détermination du facteur rhésus et du groupe sanguin non conditionnée par un traitement stationnaire en milieu hospitalier est à charge de l'assurance maladie uniquement sur prescription médicale justifiant la nécessité thérapeutique de cette détermination.

Les analyses de laboratoire effectuées à des fins de recherche ne sont pas prises en charge.

 

Taux de prise en charge

Art. 73. Sous réserve de l'accomplissement des dispositions prévues dans le présent chapitre, les actes de laboratoire inscrits dans la nomenclature des actes sont pris en charge au taux de cent pour cent (100%) des tarifs fixés conformément à l'article 66 du Code de la sécurité sociale, applicables au moment de leur délivrance.

 

Forfait de déplacement

Art. 74. Le forfait de déplacement du prestataire est pris en charge par l'assurance maladie, à condition que la nécessité médicale pour effectuer le prélèvement au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l'ordonnance médicale.

 

Limitation des prestations

Art. 75. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de laboratoire ou de biologie clinique ne sont opposables à l'assurance maladie que dans un délai de deux mois à dater de l'émission de l'ordonnance médicale. Toutefois en cas de fractionnement de la délivrance des prestations, la dernière délivrance est opposable à l'assurance maladie pendant le délai de six mois au plus à compter de la date d'émission de l'ordonnance.

 

Prise en charge des analyses génétiques

Art. 75bis. La prise en charge par l'assurance maladie des analyses génétiques figurant dans la nomenclature des actes et services des laboratoires d'analyses de biologie médicale et réalisées au moyen des procédés analytiques prévus à l'annexe E des présents statuts se fait selon les conditions et les modalités prévues aux alinéas suivants. La prise en charge ne se fait que dans le cadre d'une maladie génétique présentant les critères suivants:

  • la prévalence de la maladie génétique est égale ou inférieure à 1/2000. Dans des cas exceptionnels, la prise en charge par l'assurance maladie des analyses génétiques peut être accordée pour des maladies dont la prévalence est supérieure à 1/2000, sur avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale, pour autant que les autres critères de prise en charge prévus par les statuts soient remplis.
  • il s'agit d'une maladie monogénique référencée dans le catalogue ORPHA;
  • la maladie génétique porte clairement préjudice à la santé ou la confirmation du diagnostic de suspicion permet d'éviter des investigations inutiles;
  • le tableau clinique est clairement évocateur d'une maladie génétique identifiable par les procédés analytiques prévus à l'annexe E des présents statuts;
  • l'analyse de génétique moléculaire est diagnostique et non présymptomatique ou prédictive. La recherche de polymorphismes dans le cadre d'une étude de prédisposition n'est pas à charge de l'assurance maladie;
  • la sensibilité diagnostique (taux d'identification des mutations) pour la mise en évidence spécifique de la maladie génétique rare se situe dans un intervalle acceptable.

La liste limitative prévue à l'annexe E des présents statuts comprend les procédés analytiques en fonction des pathologies répondant aux critères prévus à l'alinéa précédent.

Chez des personnes protégées en bonne santé, les analyses génétiques visant à détecter un risque génétique pour les descendants ne sont pas à charge de l'assurance maladie.

En cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire chez une personne protégée en bonne santé, la prise en charge chez les parents au premier degré du patient index est limitée aux seules analyses visant la recherche de la mutation spécifique déjà détectée chez le patient index, ceci dans le cadre des pathologies suivantes:

  • un syndrome héréditaire de cancer du sein ou de l'ovaire;
  • une polypose colique ou une forme atténuée de polypose colique;
  • un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC encore dit syndrome de Lynch, hereditary non polypotic colon cancer);
  • un rétinoblastome.

La prise en charge par l'assurance maladie est limitée à une seule étude génétique, pour une même pathologie monogénique. Par dérogation, le Contrôle médical de la sécurité sociale peut, dans des cas exceptionnels, accorder la prise en charge d'un nombre supplémentaire d'analyses génétiques, si le dossier de conseil génétique fait état d'éléments justificatifs pertinents qui tiennent de l'état de santé de la personne protégée ou de l'évolution de la médecine.

Dans le cadre de la pharmacogénétique à visée d'indication voire d'adaptation thérapeutique chez une personne malade, la prise en charge par l'assurance maladie s'étend aux analyses génétiques prévues par l'autorisation de mise sur le marché.

La prise en charge des analyses visées au présent article est subordonnée à une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale. L'avis du Contrôle médical de la sécurité sociale se base sur la production d'une ordonnance médicale motivée reposant obligatoirement sur un conseil génétique spécialisé réalisé par un médecin spécialiste en médecine génétique et accompagnée d'un dossier médical comprenant au moins:

  • la nature exacte du test génétique;
  • l'indication de la maladie selon sa référence dans le catalogue ORPHA;
  • le dossier médical génétique détaillé avec arbre généalogique obligatoire localisant le cas index;
  • la certification d'une information préalable appropriée de la personne protégée sur la finalité et les limites des analyses, les spécificités de la maladie;
  • le consentement écrit de la personne subissant le test génétique.

Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise en charge demandée s'il ressort d'emblée des pièces versées à l'appui de la demande et des données de la Caisse nationale de santé qu'une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus ne sont pas remplies.

 

Chapitre 5. - Cures de convalescence et cures thérapeutiques

Section 1ère. - Cures de convalescence

Art. 76. Les cures de convalescence délivrées aux personnes protégées après une grande intervention chirurgicale, une hospitalisation de longue durée ou après une maladie grave par le Centre national de convalescence sont prises en charge par l'assurance maladie sur autorisation du Contrôle médical de la sécurité sociale à la suite d'une demande circonstanciée préalable du médecin traitant.

Les forfaits pour les cures de convalescence prévus dans la nomenclature afférente sont pris en charge jusqu'à concurrence d'un montant de sept euros soixante-treize cents (7,73 €) par jour au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 [act. 59.92 €].

Le montant journalier pris en charge par l'assurance maladie pour le séjour du curiste est fixé forfaitairement à six euros cinquante cents (6,50 €) par jour au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 [act. 50.39 €].

Les montants visés aux alinéas précédents sont dus par journée effectivement passée au Centre national de convalescence. La prise en charge des frais pour une cure de convalescence ne peut dépasser vingt et un jours par cas.

 

Section 2. - Cures thermales et thérapeutiques

Conditions et modalités particulières

Art. 77. Les cures thermales et thérapeutiques inscrites dans la nomenclature visée à l'article 65 du Code de la sécurité sociale et délivrées dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains conventionné sur base de l'article 61 du Code de la sécurité sociale, sont prises en charge par l'assurance maladie lorsque la personne protégée présente une ou plusieurs affections caractérisées pour lesquelles ces cures sont médicalement indiquées et selon les conditions et modalités prévues ci-après.

La cure thermale pour stase lympho-veineuse T180 prévue à la section 5 du chapitre 1er du règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains n'est prise en charge que dans les indications suivantes:

  • insuffisance veineuse compliquée;
  • lymphoedème.

Les cures thermales pour obésité pathologique T190 (cure stationnaire) et T192 (cure ambulatoire) prévues à la section 6 du chapitre 1er du règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains ne pourront être prises en charge que lorsque la personne protégée présente soit un indice de masse corporelle (IMC/BMI) supérieur à 35, soit un indice de masse corporelle (IMC/BMI) supérieur ou égal à 30 en association avec au moins l'un des critères suivants:

  • diabète sucré avec HbA1c > 7%
  • hypertension résistante au traitement et définie comme une pression sanguine supérieure à 140/90 mmHg, malgré un traitement pendant un an au moyen d'une prise simultanée de trois antihypertenseurs
  • syndrome d'apnée du sommeil objectivé via un examen polysomnographique réalisé dans un hôpital disposant d'un laboratoire de sommeil
  • type morphologique androïde (tour de taille dépassant 88 cm chez la femme et 102 cm chez l'homme)
  • antécédents cardiologiques (coronaropathie/cardiomyopathie documentée).

En cas de suivi d'une cure d'obésité stationnaire, le déjeuner et le dîner doivent obligatoirement être pris au Centre thermal.

 

Formalités administratives

Art. 77bis. (1) Les cures thermales et thérapeutiques visées à l'alinéa 1 de l'article 77 des présents statuts sont à charge de l'assurance maladie sur autorisation préalable de la Caisse nationale de santé à la suite d'une recommandation du médecin traitant et sur ordonnance dressée par un des médecins exerçant au Centre thermal et visés à l'article 9bis de la loi modifiée du 18 décembre 1987 organisant le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains.

Les formalités prévues à l'alinéa précédent s'appliquent aux modules de renforcement prévus à la section 6 du chapitre 1er du règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains.

La cure prévue à la section 8 du chapitre 1er du règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains est prise en charge par l'assurance maladie sur autorisation préalable de la Caisse nationale de santé à la suite d'une prescription par le médecin traitant.

Les formalités prévues à l'alinéa précédent s'appliquent aux séances d'entretien prévues à la section 8 du règlement grand-ducal susvisé.

(2) L'autorisation préalable de la Caisse nationale de santé est donnée par l'émission d'un titre de prise en charge qui garantit la prise en charge aux conditions statutaires.

(3) Pour les actes prévus au chapitre 2 du règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains, l'autorisation préalable de la Caisse nationale de santé est requise.

 

Taux de prise en charge des prestations

Art. 78. Les prestations prévues au règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains sont prises en charge au taux de quatre-vingts pour cent (80%).

Par dérogation à l'alinéa précédent, les prestations T260 et T261 prévues au chapitre 2 du règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains sont prises en charge au taux de soixante-dix pour cent (70%).

Les prestations de kinésithérapie mises en compte par le Centre thermal et de santé d'après la nomenclature applicable aux masseurs-kinésithérapeutes et masseurs sont prises en charge d'après les conditions prévues aux articles 55 à 58 des statuts de la Caisse nationale de santé.

Art. 79. Le montant journalier pris en charge par l'assurance maladie pour le séjour d'un curiste est fixé forfaitairement à six euros cinquante cents (6,50 €) par jour au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 [act. 50.39 €]. La part forfaitaire à charge de l'assurance maladie est due par nuitée effectivement passée dans un hôtel ou un autre établissement disposant de l'autorisation officielle à l'effet d'héberger des personnes, situé sur le territoire de la commune de Mondorf-les-Bains, sans que toutefois le montant remboursé ne puisse dépasser les frais effectivement exposés.

Par dérogation à l'alinéa précédent, les logements comportant des prestations hôtelières, offerts au séjour des curistes par des établissements ne disposant pas de l'autorisation prévisée doivent être agréés par la Caisse nationale de santé.

Aucun remboursement n'est pris en charge par l'assurance maladie pour un logement sous tente, en roulotte ou en chambre garnie auprès de particuliers.

Les personnes protégées ayant leur résidence officielle dans la commune de Mondorf-les-Bains ont droit, sur documentation de factures acquittées se rapportant aux dates où elles ont suivi le programme de cure, à un montant forfaitaire à charge de l'assurance maladie de un euro et quatre-vingt-dix cents (1,90 €) par jour au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 [act. 14.73 €].

La part à charge de l'assurance maladie est liquidée sur présentation d'une facture d'un des établissements visés à l'alinéa premier ci-dessus. Sous peine d'être inopposables à l'assurance maladie, les factures acquittées doivent être établies explicitement au nom du curiste. Elles doivent porter la date de leur établissement et indiquent obligatoirement le nombre de nuitées effectives, ainsi que les dates du début et de la fin du séjour du curiste.

Si, en raison de l'arrêt normal du programme de cure en fin de semaine et les jours fériés légaux, la personne protégée interrompt son séjour, elle n'a droit pour ces jours à aucune part à charge de l'assurance maladie.

 

Limitation des prestations

Art. 80. (1) A l'exception des cures ambulatoires pour les traitements des algies cervicales et de l'épaule ou des algies dorso-lombaires (DBC nuque, épaule et dos) prévues dans le règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains, la personne protégée a droit à une seule cure de même nature par an. L'autorisation de la Caisse nationale de santé est renouvelable au plus tôt douze mois après la fin de la cure antérieure.

Par dérogation à l'alinéa précédent, le nombre de cures pour obésité pathologique prévues à la section 6 du chapitre 1er de la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains pris en charge par l'assurance maladie est limité à deux par personne protégée.

L'assurance maladie prend en charge 14 modules de renforcement dans les 18 mois à partir de la fin de la cure d'obésité pathologique prévue à la section 6 du chapitre 1er du règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains.

L'assurance maladie prend en charge 12 modules de renforcement suite à une chirurgie bariatrique dans les 12 mois à partir de la date d'émission du titre de prise en charge.

(2) Les traitements des algies cervicales et de l'épaule ou des algies dorso-lombaires prévus à la section 8 du chapitre 1er du règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains sous les codes T200, T203 et T206 sont à réaliser par un cycle de 24 séances à finaliser dans les 6 mois sauf interruption pour raison médicale certifiée par le médecin traitant et acceptée par la Caisse nationale de santé.

Le délai d'attente entre deux séries de traitement de même niveau est fixé à 24 mois sauf pour les épaules où un nouveau cycle de 24 séances peut être accordé en cas de pathologie de l'épaule de l'autre côté.

(3) L'assurance maladie ne prend en charge les séances d'entretien prévues à la section 8 du chapitre 1er du règlement grand-ducal modifié du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains qu'à la condition qu'un cycle de 24 séances de traitement initial ait été accordé et effectué antérieurement. La prise en charge par l'assurance maladie est limitée à 2 séances d'entretien par mois.

(4) Les cures interrompues sans motif valable ne sont pas prises en charge.

(5) L'autorisation préalable de la Caisse nationale de santé pour l'obtention d'une cure doit être renouvelée si la cure n'a pas été commencée endéans un délai d'un an à partir de la notification de l'autorisation.

Art. 81. (abrogé)

 

Chapitre 6. - Rééducation fonctionnelle et réadaptation, réadaptation psychiatrique, rééducation gériatrique et rééducation cardiaque

Section 1. – Rééducation fonctionnelle et réadaptation, rééducation gériatrique et rééducation cardiaque

Délimitation des prestations

Art. 82. Le traitement ambulatoire ou stationnaire ainsi que le séjour dans le Centre national de rééducation fonctionnelle et de réadaptation (CNRFR) ou dans un service de rééducation gériatrique ou cardiaque d'un hôpital sont pris en charge suivant les modalités prévues à l'article 142 des présents statuts et par la convention visée à l'article 75 du Code de la sécurité sociale, sauf les exceptions prévues ci-dessous :

Les traitements stationnaires dans le CNRFR et dans les services de rééducation gériatrique sont pris en charge pour une durée maximale de quatre-vingt-dix (90) jours. Dans des cas exceptionnels, des prolongations supplémentaires peuvent être accordées pour les patients admis au CNRFR.

Les traitements ambulatoires dans le CNRFR ne sont pris en charge que si le traitement se situe dans les suites d'un traitement en milieu hospitalier et ne peuvent dépasser soixante (60) journées de traitement au cours d'une période continue de six (6) mois. Dans des cas exceptionnels, des prolongations supplémentaires peuvent être accordées pour les patients admis au CNRFR.

Les traitements ambulatoires de rééducation gériatrique ne sont pris en charge que si le traitement se situe dans les suites d'un traitement stationnaire en milieu hospitalier et ne peuvent dépasser une durée maximale de deux mois. Le traitement stationnaire précédant le traitement ambulatoire doit avoir eu une durée d'au moins sept jours.

 

Autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale

Art. 83. Le traitement stationnaire au CNRFR ou dans un service de rééducation gériatrique d'un hôpital est subordonné à une autorisation du Contrôle médical. La demande d'autorisation doit parvenir à la Caisse nationale de santé au plus tard dans un délai de trois jours ouvrables à partir de l'entrée à l'hôpital. L'autorisation est soumise à une demande appuyée d'un rapport médical détaillé contenant obligatoirement une évaluation complète des fonctions motrices et cognitives du patient au moment de l'admission au moyen de l'instrument MIF (mesure d'indépendance fonctionnelle) et, le cas échéant, de toute autre échelle d'évaluation adaptée à la pathologie du patient. Le rapport médical doit contenir, en outre, le diagnostic, l'anamnèse du patient, le plan détaillé de traitement avec le nombre et la nature de séances de traitement par jour et par semaine, le but du traitement et la durée prévisionnelle du traitement. L'autorisation du Contrôle médical ne saurait dépasser une période initiale de trente (30) jours. Deux prolongations soumises à autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale peuvent être accordées d'après la même procédure que la demande initiale. Toute demande de prolongation doit contenir les données médicales intermédiaires du patient, ainsi que, la note d'évaluation du patient au jour de la demande de prolongation. Chaque prolongation ne saurait dépasser la durée de trente (30) jours. Dans des cas exceptionnels, des prolongations supplémentaires peuvent être accordées pour les patients admis au CNRFR sur base d'une demande préalable et d'un dossier médical à apprécier dans le cadre d'une concertation mensuelle du médecin traitant avec le Contrôle médical de la sécurité sociale.

Les traitements ambulatoires au CNRFR sont soumis à une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale. Cette autorisation est accordée sur demande appuyée d'un rapport médical détaillé contenant le diagnostic, le plan de traitement avec le nombre détaillé de séances de traitement, la fréquence d'applications par semaine, ainsi qu'une motivation justifiant le traitement en milieu hospitalier ambulatoire. L'autorisation est accordée pour une période initiale de deux (2) mois. Deux prolongations soumises à autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale peuvent être accordées d'après la même procédure que la demande initiale. La demande de prolongation doit contenir obligatoirement les éléments actualisés de la demande initiale. Chaque prolongation ne saurait dépasser la période de deux (2) mois. Par dérogation à l'article précédent des prolongations supplémentaires peuvent être accordées moyennant la procédure prévue ci-dessus dans le cadre des pathologies énumérées limitativement dans la liste prévue à l'annexe I des présents statuts.

Les traitements ambulatoires dans un service de rééducation gériatrique d'un hôpital sont soumis à une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale. Cette autorisation est accordée sur demande appuyée d'un rapport médical détaillé contenant le diagnostic, le plan de traitement avec le nombre détaillé de séances de traitement, la fréquence d'applications par semaine, ainsi qu'une motivation justifiant le traitement en milieu hospitalier ambulatoire. L'autorisation est accordée pour une période maximale de deux (2) mois.

Les traitements ambulatoires dans un service de rééducation cardiaque d'un hôpital sont soumis à une autorisation du Contrôle médical de la sécurité sociale. Cette autorisation est accordée sur déclaration écrite appuyée d'une ordonnance médicale contenant le diagnostic ainsi qu'une motivation justifiant le traitement en milieu hospitalier ambulatoire. En première intention l'autorisation est accordée pour une période de deux (2) mois. Sur ordonnance motivée, présentée au Contrôle médical de la sécurité sociale, le traitement peut être prolongé pour des périodes subséquentes de deux (2) mois.

La prise en charge des traitements stationnaires et ambulatoires au CNRFR est soumise à la production d'un rapport médical de sortie.

Art. 84. Les personnes protégées, à l'exception des enfants de moins de 18 ans accomplis, qui subissent au centre un traitement ambulatoire pendant une journée entière participent à leur entretien en raison de un euro trente-cinq cents (1,35 €) par jour. Le montant prévisé correspond au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 [act. 10.46 €].

 

Section 2. – Réadaptation psychiatrique

Délimitation des prestations

Art. 84bis. L'assurance maladie prend en charge les frais d'assistance psycho-socio- éducative en milieu extra-hospitalier dans le cadre de la nomenclature afférente et dans les conditions déterminées par la convention prévue à l'article 61, sous 6) du Code de la sécurité sociale et par les dispositions statutaires ci- dessous.

 

Autorisation du Contrôle médical de la sécurité sociale

Art. 84ter. Pour les personnes bénéficiant de la prise en charge des frais d'assistance psycho-socio-éducative sur leur lieu de vie, douze mois après le début du traitement et, le cas échéant, après chaque période de traitement de douze mois subséquente, un rapport médical détaillé renseignant sur l'état du malade est adressé au Contrôle médical de la Sécurité sociale.

Toute prolongation du traitement après une période de douze mois est sujette à l'autorisation préalable du Contrôle médical sur base du rapport prévisé.

 

Chapitre 7. - Prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses

Exclusions

Art. 85. Sans préjudice d'autres causes d'exclusion légales, réglementaires et conventionnelles, les prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie si elles sont délivrées par des fournisseurs non couverts par la convention visée à l'article 61, sous 7) du Code de la sécurité sociale. Les bas de contention prévus à la nomenclature des prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses sont également pris en charge s'ils sont délivrés par des fournisseurs couverts par la convention visée à l'article 61 sous 8) du Code de la sécurité sociale ou par des fournisseurs disposant à cet effet d'un agrément par le comité directeur de la Caisse nationale de santé conformément à l'article 2 des présents statuts, à condition de pouvoir présenter un certificat attestant qu'ils ont suivi une formation spécifique pour la délivrance de bas de contention.

Sont exclus de la prise en charge les fournitures visées par le présent chapitre, délivrées dans le cadre d'affections ou de traitements exclus de la prise en charge en vertu de l'article 12.

 

Taux de prise en charge

Art. 86. Les frais pour prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses inscrites dans la nomenclature visée à l'article 65 du Code de la sécurité sociale sont pris en charge à raison de cent pour cent (100%) des tarifs conventionnels. Par dérogation à la phrase précédente, les positions P 5010130 à P 5010133 sont prises en charge à raison de soixante pour cent (60%) des tarifs conventionnels.

Par dérogation à l'alinéa 1, il est déduit un montant forfaitaire de douze euros et cinquante cents (12,50 €) au nombre cent de l'indice du coût de la vie au 1er janvier 1948 par paire de chaussures orthopédiques et/ou thérapeutiques [act. 96.90 €], à l'exception de la position P6041030 Sichelfussredressionsschuh. Ce montant reste à charge de la personne protégée.

Les frais d'adaptation et de réparation des prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses sont pris en charge jusqu'à concurrence des montants proposés par les fournisseurs d'après les modalités et les conditions prévues dans les présents statuts et dans la convention conclue conformément à l'article 61, sous 7) du Code de la sécurité sociale.

Le ressemelage des chaussures orthopédiques est à charge de la personne protégée.

Pour les positions P6010010 à P6010029 de la nomenclature des prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses, un supplément pour convenance personnelle de la personne protégée peut être mis en compte d'après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l'assurance maladie et les fournisseurs liés par la convention visée à l'article 61, sous 7) du Code de la sécurité sociale. Ce supplément ne peut dépasser le montant forfaitaire de seize euros (16 €) au nombre cent de l'indice du coût de la vie au 1er janvier 1948 par paire de chaussures orthopédiques [act. 124.03 €] et n'est pas à charge de l'assurance maladie.

 

Restrictions à la prise en charge

Art. 87. Pour être opposables à l'assurance maladie, les ordonnances portant sur les prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses, outre qu'elles doivent répondre aux conditions prévues à l'article 14, doivent porter les indications suivantes données par le médecin prescripteur :

  • Le diagnostic médical
  • Une description détaillée de la fourniture
  • Pour les bas de contention, le modèle (bas jarret, bas cuisse ou mi-cuisse, collant) et le degré de pression de la contention (en mmHg)

Si l'ordonnance médicale porte sur une adaptation ou une réparation d'une fourniture, le médecin doit indiquer les motifs de celle-ci.

Art. 88. Les bas de contention ne sont pris en charge que dans les conditions suivantes :

La facture doit être accompagnée de l'ordonnance médicale et d'une fiche de mesure dont les données doivent correspondre à celles figurant dans le modèle prévu à l'annexe H des présents statuts dûment remplie. Cette fiche doit renseigner outre les noms et matricule de la personne protégée et les mensurations exactes :

  • Le nom de marque
  • Le mode de fabrication (standard ou entièrement fabriqué sur mesure)
  • Date et heure de la prise des mesures

L'assurance maladie ne prend en charge les bas de contention que si le degré de pression de la contention de la fourniture mesurée à la cheville est supérieur ou égal à 20 mmHg et si le tissu est extensible dans les deux sens.

Art. 89. Sous peine d'inopposabilité à l'assurance maladie les ordonnances médicales pour prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses figurant dans la nomenclature pour lesquelles aucun devis n'est exigée doivent être exécutées dans le délai inscrit par le médecin sur l'ordonnance ou, à défaut d'inscription à ce sujet, dans le délai de trois mois de son établissement par le médecin.

Sous peine d'inopposabilité à l'assurance maladie, les ordonnances médicales soumises à devis doivent être validées auprès de la Caisse nationale de santé. A cette fin le fournisseur doit transmettre à la Caisse nationale de santé le devis dans le délai de trois mois à partir de la date d'émission de l'ordonnance.

L'autorisation requise est refusée s'il appert que les conditions administratives ne sont pas remplies ou si, de l'avis du Contrôle médical de la sécurité sociale, les fournitures prescrites dépassent l'utile et le nécessaire.

Art. 90. La personne protégée a droit à une seule prothèse orthopédique, orthèse ou épithèse par région anatomique et à une paire de chaussures orthopédiques ou thérapeutiques.

Pour la première fourniture suite à une amputation, la personne protégée n'a droit qu'à une prothèse orthopédique provisoire. Une prothèse orthopédique définitive n'est prise en charge qu'après écoulement d'un délai minimum de six mois après la date de délivrance de la prothèse orthopédique provisoire. Le Contrôle médical de la sécurité sociale peut déroger à ces conditions sur base d'une ordonnance médicale préalable motivée.

Toutefois, deux paires de chaussures orthopédiques et/ou thérapeutiques peuvent être prises en charge pour la première prescription et à condition que le Contrôle médical constate que la maladie soit consolidée au moment de leur ordonnance. Dans le cadre de la nomenclature applicable, la personne protégée peut demander qu'une de ces paires réponde à des besoins spécifiquement domestiques.

En cas de besoin professionnel la personne protégée a droit dans le délai visé ci-dessous, sur autorisation préalable du Contrôle médical, à deux prothèses orthopédiques, orthèses ou épithèses.

 

Délais de renouvellement

Art. 91. Le délai de renouvellement des prothèses orthopédiques, épithèses et orthèses est généralement de cinq ans.

Le délai de renouvellement des chaussures orthopédiques et/ou thérapeutiques est d'un an.

Toutefois, des délais de renouvellement spécifiques sont appliqués aux prothèses orthopédiques, épithèses et orthèses figurant dans une liste spéciale annexée aux présents statuts.

Lorsqu'une réparation ou adaptation d'une prothèse orthopédique, orthèse ou épithèse pour un montant dépassant 25 % du montant pris en charge lors de l'acquisition de la fourniture est effectuée dans les six mois précédant l'échéance du délai de renouvellement, ce délai est prorogé d'office de douze (12) mois. Cette disposition ne s'applique pas aux chaussures orthopédiques et/ou thérapeutiques.

Pour le calcul du délai de renouvellement il est pris en compte la date de délivrance de la fourniture telle qu'elle figure sur la facture.

Par dérogation aux délais de renouvellement fixés conformément aux alinéas qui précèdent, le Contrôle médical peut réduire ces délais sur base d'une ordonnance médicale motivée dans le cas de personnes en croissance, en cas d'usure anormale dont le bénéficiaire n'a pas à répondre, en cas de faits intercurrents ou si une réparation n'est plus justifiée d'après des critères de fonctionnalité ou d'économicité.

 

Autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale

Art. 91bis. Les prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses et les frais pour leur adaptation et réparation ne sont pris en charge par l'assurance maladie que sur autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale accordée sur base d'un devis préalable établi par le fournisseur, et à condition que la personne protégée se conforme aux révisions demandées par le Contrôle médical dans le cadre de sa mission prévue à l'article 418 du Code de la sécurité sociale.

L'autorisation du Contrôle médical et le devis ne sont pas requis :

  • Lorsque le montant de la fourniture est inférieur à cent vingt-cinq euros (125 €)
  • Pour les bas de contention
  • A partir de la troisième délivrance de chaussures orthopédiques, à condition que la fourniture à délivrer reste inchangée par rapport à la délivrance précédente.

L'autorisation du Contrôle médical n'est pas requise pour les prothèses orthopédiques provisoires.

Les réparations et les adaptations inférieures à cent vingt-cinq euros (125,00 €) sont dispensées de la présentation d'une ordonnance médicale.

 

Réception des prothèses orthopédiques

Art. 91ter. Les prothèses orthopédiques dont le montant de la facture dépasse la valeur de 1.000 euros (mille euros) ne sont prises en charge par l'assurance maladie qu'après réception de la prothèse par le Contrôle médical de la sécurité sociale. Par réception on entend une certification par le Contrôle médical de la sécurité sociale de la conformité de la prothèse à la prescription médicale et aux besoins de la personne protégée. L'assuré est convoqué auprès du Contrôle médical de la sécurité sociale dans un délai de quinze (15 ) jours de la réception de la facture.

 

Chapitre 7 bis. - Greffes d'organes

Art. 92. Les taxes d'inscription aux banques de données EUROTRANSPLANT, prélevées sur les personnes en attente d'une transplantation d'organe sont prises en charge au taux de cent pour cent (100%).

L'assurance maladie prend en charge le prélèvement d'organe effectué sur un donneur non protégé par l'assurance maladie en vue d'une transplantation vers une personne protégée. Il en est de même pour le traitement curatif du donneur, lié aux suites iatrogéniques du prélèvement. Lorsque les prestations relatives au prélèvement sont délivrées à l'étranger, elles sont prises en charge d'après les dispositions des articles 23 à 30.

Toutefois les dispositions de l'alinéa précédent ne s'appliquent qu'à titre subsidiaire et dans la mesure seulement où les frais afférents ne sont pas couverts d'un autre chef.

Par dérogation aux dispositions prévues aux articles 133, 134, 135 et 136 points 1), 2) et 3) des présents statuts, l'assurance maladie prend en charge au taux de cent pour cent (100%) des tarifs officiels, les frais occasionnés par le transport en ambulance, en ambulance SAMU ou par air SAMU des personnes convoquées en vue d'une transplantation d'organes du lieu de séjour vers le lieu de la transplantation, si la personne convoquée figure sur la liste des personnes en attente d'une transplantation, telle que déposée dans les centres d'appel d'urgence nationaux. Ne sont pas visés par cette disposition les transports interhospitaliers au Grand-Duché de Luxembourg.

 

Chapitre 8. - Médicaments délivrés à charge de l'assurance maladie en dehors du secteur hospitalier

Règles générales concernant les ordonnances

Art. 93. Chaque consultation ou visite ne peut donner lieu qu'à une seule ordonnance de médicaments par patient, exception faite dans les situations suivantes :

  • lorsqu'il s'agit de stupéfiants inscrits sur des ordonnances spéciales,
  • lorsque des médicaments ou fournitures à charge de l'assurance contre les accidents sont prescrits en même temps que des médicaments ou fournitures à charge de l'assurance maladie,
  • lorsque des médicaments à titre préventif sont ordonnés en même temps que des médicaments dont la prescription est faite à titre curatif.

Art. 94. Sous peine d'être inopposables à l'assurance maladie, les ordonnances de médicaments doivent être exécutées dans le délai inscrit par le médecin sur l'ordonnance ou, à défaut d'inscription à ce sujet, dans le délai de trois mois de leur établissement par le médecin.

Toutefois, en cas d'ordonnance conditionnant des délivrances successives de médicaments, la dernière délivrance est opposable à l'assurance maladie pendant le délai de six mois au plus à compter de la première délivrance.

Art. 95. (abrogé)

Art. 96. Par dérogation à l'article 14, alinéa premier, en cas de délivrances successives, la première délivrance est documentée par l'ordonnance originale. Les délivrances subséquentes peuvent être documentées sur des copies numérotées, certifiées conformes à l'original par le pharmacien dispensateur.

De même les ordonnances médicales originales portant sur des médicaments soumis à une législation ou à une réglementation spéciales, notamment en matière de stupéfiants et de substances psychotropes, peuvent être remplacées par des copies certifiées conformes par le pharmacien.

 

Liste positive des médicaments pris en charge

Art. 97. Pour être inscrits sur la liste positive des médicaments visée à l'article 22, paragraphe 1, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale, les médicaments autres que ceux visés à l'article 22, paragraphe 1, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale doivent remplir les conditions prévues au paragraphe 1 alinéa 5 et au paragraphe 3 de l'article précité, compte tenu de l'application du règlement d'exécution y prévu.

Ces médicaments doivent disposer d'un code ATC défini au quatrième niveau, sauf lorsqu'il s'agit d'une substance nouvelle pour laquelle une demande en attribution d'un code ATC a été introduite auprès des autorités compétentes.

En cas de changement du code ATC d'un médicament, il est tenu compte de ce changement à partir du premier jour du septième mois suivant sa publication officielle.

Art. 98. Sont exclues de la liste positive les catégories de médicaments figurant à l'annexe D des statuts sous la liste numéro 1 qui contient la motivation de l'exclusion au regard des critères découlant des articles 17, alinéa 1 et 23, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale. Les catégories de médicaments peuvent être définies soit par une caractéristique commune, soit par leur indication principale, soit par le code ATC, soit par une combinaison de ces trois paramètres.

Art. 99. Ne peut être inscrit ou est exclu de la liste positive un médicament individuel autre que celui visé à l'article 22, paragraphe 1, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale qui ne répond pas aux critères découlant des articles 17, alinéa 1 et 23, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale.

Ne peut être inscrit ou est exclu de la liste positive un médicament individuel présenté dans un conditionnement contenant au moins le double en unités d'un autre conditionnement du même médicament, de la même forme galénique orale solide et du même dosage, dont le coût par unité est supérieur ou égal à celui du petit conditionnement.

Lorsqu'il existe des médicaments de comparaison et que le coût du médicament est supérieur à celui des médicaments de comparaison, le médicament n'est pas inscrit sur la liste positive si l'appréciation de l'étude prévue à l'article 19 du règlement grand-ducal pris en exécution de l'article 22 du Code de la sécurité sociale, ne permet pas de justifier le coût supérieur.

Lorsqu'il n'existe pas de médicaments de comparaison l'appréciation relative à l'accomplissement des critères légaux peut être basée sur des documentations scientifiques, pharmacologiques, thérapeutiques et économiques et peut prendre en considération d'autres choix thérapeutiques, médicamenteux ou non médicamenteux.

 

Taux de prise en charge

Art. 100. Les médicaments figurant dans la liste positive sont rangés dans trois classes différentes. Pour chacune de ces classes, il est prévu un taux de prise en charge spécifique, appliqué au prix au public ou pour les médicaments soumis à une base de remboursement en vertu de l'article 22bis du Code de la sécurité sociale, à la base de remboursement.

Art. 101. Le taux de remboursement normal est fixé à quatre-vingts pour cent (80%) et il s'applique à tous les médicaments de la liste positive pour lesquels les statuts ne prévoient pas un autre taux.

Art. 102. Le taux de remboursement préférentiel est fixé à cent pour cent (100%).

1) Il s'applique aux catégories de médicaments présentant cumulativement les caractéristiques suivantes:

a. avoir une indication thérapeutique précise,

b. ne contenir qu'un seul principe actif,

c. être irremplaçables ou présenter un intérêt vital dans le traitement de pathologies particulièrement graves ou chroniques,

d. susceptible d'engendrer pour la personne protégée une participation statutaire inappropriée.

Par dérogation à la caractéristique reprise sous b) de l'alinéa précédent, le taux de remboursement préférentiel peut être appliqué aux médicaments contenant trois principes actifs au maximum dont l'un au moins, commercialisé seul, est pris en charge au taux préférentiel, et les autres, commercialisés seuls, au moins au taux normal et à condition que l'association des principes actifs soit plus économique que les principes actifs pris séparément.


2) Il peut s'appliquer aux vaccins pris en charge par l'assurance maladie dans le cadre d'une convention conclue entre l'Etat et la Caisse nationale de Santé conformément à l'article 17, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale et délivrés en officine ouverte au public.

Les catégories de médicaments visées au présent article sont définies à l'annexe D, liste numéro 2 des présents statuts.

Art. 103. Par dérogation aux articles 101 et 104, le taux de prise en charge peut être porté à cent pour cent (100%) dans les situations suivantes:

  • lorsque les médicaments sont prescrits dans le traitement des maladies longues et coûteuses déterminées à l'annexe D, liste numéro 3,
  • lorsque les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux, déterminés à l'annexe D, liste numéro 4 sont destinés au traitement de pathologies lourdes y visées,
  • lorsque les médicaments, administrés par voie intra-veineuse, sont prescrits à la suite immédiate d'un traitement hospitalier et à condition qu'ils génèrent une participation statutaire inappropriée pour le patient.

Le bénéfice du présent article est subordonné à une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale sur base d'une prescription médicale motivée, établie par le médecin traitant et spécifiant les médicaments pour lesquels la prise en charge préférentielle est demandée.

Art. 104. Le taux de remboursement réduit est fixé à quarante pour cent (40%) et s'applique aux catégories de médicaments qui présentent un intérêt modéré dans la pratique médicale courante et qui sont destinés au traitement symptomatique de pathologies bénignes.

Les catégories de médicaments visées au présent article sont définies à l'annexe D, liste numéro 5 des présents statuts.

 

Limitations de la prise en charge

Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l'octroi de l'autorisation de mise sur le marché.

Art. 106. Les médicaments inscrits sur la liste positive, figurant sur la liste numéro 6 de l'annexe D ne sont pris en charge que sous les conditions y définies.

Les vaccins figurant sur la liste positive ne sont pris en charge que si cette prise en charge est prévue par une convention conclue entre l'Etat et la Caisse nationale de santé conformément à l'article 17, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale.

Par dérogation à l'article 98 des présents statuts, certains groupes de médicaments peuvent être pris en charge par voie forfaitaire suivant les conditions et les modalités définies à la liste n°6 de l'annexe D.

Art. 107. Ne sont pris en charge que sur autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale et sous les conditions définies à l'annexe D dans les listes énumérées ci-après :

1. les médicaments soumis à prescription initiale hospitalière figurant à l'annexe D, liste numéro 7,

2. les médicaments soumis à un protocole thérapeutique et figurant à l'annexe D, liste numéro 8,

3. les médicaments à prescription restreinte figurant à l'annexe D, liste numéro 9.

Art. 108. La quantité de médicaments prise en charge par l'assurance maladie en une fois ne peut dépasser pour chaque médicament un grand emballage, ou deux petits emballages, ou deux emballages moyens ou un emballage moyen et un petit emballage, étant entendu que la variante la plus économique soit retenue par rapport à la quantité prescrite pour le traitement global.

Par dérogation à l'alinéa premier, un deuxième emballage ne peut être pris en charge par l'assurance maladie que si la quantité prescrite couvre au moins cinquante pour cent (50 %) de ce deuxième emballage ou au moins trente pour cent (30 %) lorsqu'il s'agit d'un antibiotique.

Par dérogation à l'alinéa premier, la quantité prescrite de flacons de solutions de perfusion, pour une durée de traitement d'au maximum deux semaines, peut être délivrée à charge de l'assurance maladie en une seule fois.

Au cas où l'ordonnance ne mentionne pas la durée du traitement, seul le plus petit conditionnement commercialisé est pris en charge par l'assurance maladie.

Lorsqu'un médicament est prescrit sous sa dénomination commune internationale, la prise en charge se limite au médicament contenant le même principe actif le moins coûteux inscrit sur la liste positive.

Art. 109. La prise en charge de certains médicaments peut être limitée à un nombre de doses à délivrer pour une durée de traitement déterminée. Les médicaments visés par cette disposition, ainsi que les doses et les durées qui leur sont appliquées, figurent à l'annexe D, liste numéro 10 des présents statuts. Cette liste peut prévoir un dépassement des quantités après accord préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale sur base d'un dossier médical détaillé et motivé.

Art. 110. Par dérogation à l'article 108, les médicaments visés aux articles 101, 102 et 103, nécessaires pour le traitement de maladies chroniques pendant un séjour prolongé à l'étranger, spécifiés comme tels sur l'ordonnance médicale, peuvent être délivrés en une fois sur base d'un titre de prise en charge émis par la Caisse nationale de santé après accord du Contrôle médical de la sécurité sociale donné sur le vu d'une motivation médicale. Ce titre de prise en charge précise la quantité à délivrer péremptoirement pour une période ne pouvant dépasser trois mois consécutifs.

Art. 111. Par dérogation aux règles de délivrance visées à l'article 108, le Contrôle médical de la sécurité sociale peut, à titre exceptionnel et dans des cas de pathologie grave chronique nécessitant une posologie non adaptée au conditionnement pris en charge, accorder la délivrance en une fois d'une quantité suffisante de médicaments pour garantir un traitement ne dépassant pas un mois. Une prescription médicale motivée est nécessaire. L'accord préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale est donné sur le titre de prise en charge.

 

Extension de la prise en charge

Art. 112. Lorsque l'ordonnance porte sur un médicament ne figurant pas sur la liste positive et non exclu en vertu de l'article 98, le pharmacien doit, avec l'accord du médecin prescripteur et de la personne protégée, effectuer une substitution par un médicament équivalent figurant sur la liste positive au Luxembourg.

A défaut de substitution conformément à ce qui précède, le Contrôle médical de la sécurité sociale peut, à titre exceptionnel et sur prescription médicale dûment motivée, autoriser préalablement à la délivrance, la prise en charge par l'assurance maladie du médicament, à condition qu'il dispose dans son pays de provenance, ou dans celui où est établi le médecin- prescripteur, d'une autorisation de mise sur le marché, et à condition qu'il soit pris en charge par le régime d'assurance maladie légal de ces pays.

L'accord du Contrôle médical de la sécurité sociale précise le taux appliqué au médicament conformément aux critères prévus aux articles 101 et 102 à 104 . A défaut d'un prix au public, ce taux s'applique à un prix de vente déterminé d'après les modalités prévues à la convention visée à l'article 61, alinéa 2, sous 8) du Code de la sécurité sociale.

 

Délivrance des médicaments dans le cadre du tiers payant

Art. 113. La personne protégée a droit à la délivrance des médicaments prescrits contre remise de l'ordonnance originale ou, dans les cas prévus à l'article 96, de la copie de l'ordonnance, ainsi que sur présentation concomitante de la carte d'assuré de la personne bénéficiaire des médicaments correspondante au numéro matricule figurant sur l'ordonnance.

Les personnes protégées ou, le cas échéant, les personnes qui se font délivrer les médicaments pour le compte d'autrui, sont tenues au paiement de la différence constituée par le prix au public des médicaments délivrés et le montant résultant de l'application des taux de prise en charge fixés aux articles 101 à 104 au prix au public ou, pour les médicaments soumis à une base de remboursement en vertu de l'article 22bis du Code de la sécurité sociale, à cette base de remboursement, ainsi qu'au paiement du prix des autres fournitures, taxes et honoraires éventuels exclus du système du tiers payant ou éventuellement exclus de la prise en charge par l'assurance maladie.

Un document de caisse est délivré en échange de l'ordonnance médicale originale ou de la copie conforme qui reste acquise au pharmacien après la délivrance. Ce document est établi conformément à la convention visée à l'article 61, alinéa 2, sous 8) du Code de la sécurité sociale.

Lorsqu'une ordonnance prévoit des fournitures ou médicaments qui ne sont pas tous pris en charge par le système du tiers payant, le prix de ceux qui en sont exclus est payé intégralement par la personne à laquelle ils sont délivrés. Dans ce cas le pharmacien délivre une copie de l'ordonnance et établit le document prévu à l'alinéa précédent, qui sert de titre à la personne protégée pour l'obtention du remboursement éventuel.

 

Préparations magistrales

Art. 114. 1) Règles générales

Sous réserve des dispositions qui suivent, la préparation magistrale est prise en charge au taux normal.L'ordonnance médicale, ainsi que la tarification par le pharmacien doivent mentionner le détail de la préparation magistrale.

Par dérogation à l'alinéa précédent, la préparation magistrale est prise en charge :

  • au taux préférentiel lorsqu'elle correspond à une catégorie de médicaments inscrite à la liste numéro 2 prévue à l'annexe D,
  • au taux réduit lorsqu'elle correspond à une catégorie de médicaments inscrite à la liste numéro 5 prévue à l'annexe D,
  • au taux le plus favorable pour l'assuré lorsque les médicaments sont à taux différents.

Au cas où un médicament pris en charge conformément à l'article 112 est incorporé dans la préparation magistrale, celle-ci est prise en charge au taux applicable à ce médicament.

Les règles de délivrance prévues à l'article 108 sont applicables.

Sont exclus de toute prise en charge :

a) La préparation magistrale comportant plus d'un principe actif, à moins qu'il ne s'agisse d'une préparation magistrale à usage pédiatrique ou à usage topique.

b) La préparation magistrale à usage pédiatrique ou à usage topique comportant plus de deux principes actifs.

c) La préparation magistrale renfermant un principe actif non inscrit au règlement grand-ducal fixant le tarif des préparations galéniques

d) La préparation magistrale correspondant à des médicaments exclus en vertu des articles 98 et 99.

e) La préparation magistrale phytothérapeutique sous forme de gélules

f) La préparation magistrale de substitution de médicaments figurant sur la liste positive, à moins qu'il ne s'agisse

  • d'un dosage pour usage pédiatrique
  • d'un dosage particulier en cas de pathologie grave. Dans ce cas une motivation médicale est nécessaire ainsi qu'une autorisation préalable du Contrôle médical.

g) Les médicaments figurant sur la liste positive qui du fait de l'incorporation dans la préparation magistrale changent de voie d'administration et ne sont plus utilisés dans les indications prévues par l'autorisation de mise sur le marché, sauf autorisation préalable du Contrôle médical sur ordonnance médicale motivée.

 

2) Règles spécifiques aux préparations magistrales à usage topique

Par dérogation au paragraphe 1, alinéa 5 sous c) et d) les excipients sous forme de spécialités pharmaceutiques ou les principes actifs non encore inscrits au règlement grand-ducal fixant le tarif des préparations galéniques, renfermés dans une préparation magistrale à usage topique, ne sont pas pris en compte pour la détermination de la prise en charge.

Il peut être dérogé aux règles de délivrance prévues à l'article 108, lorsque l'ordonnance précise outre la durée de traitement, la surface à traiter. Toutefois, si la durée de traitement dépasse six semaines, des délivrances successives s'imposent.

 

3) Règles pratiques

Lorsqu'une ordonnance prévoit la dispensation de substances médicamenteuses du type: alcool isopropylique, eau oxygénée, glycérine, paraffine, etc… sans indication de la quantité exacte, il n'est pris en charge qu'une quantité qui correspond à l'usage normal pour lequel le produit est utilisé.

Lorsqu'une préparation magistrale à usage topique renferme de l'alcool éthylique, il n'est pris en charge que l'alcool isopropylique, exception faite pour des gouttes otiques.

 

Honoraires et indemnités des pharmaciens

Art. 115. Les honoraires sont pris en charge au taux normal d'après un tarif de référence.

Par dérogation à l'alinéa précédent, les indemnités de dérangement sont prises en charge au taux préférentiel, à condition que les ordonnances soient datées du même jour et que le médecin certifie l'urgence de l'ordonnance relevant de l'indemnité de dérangement entre 19:00 et 08:00 heures par les termes « nuit » ou « noctu » et/ou l'heure d'établissement de l'ordonnance.

Les honoraires visés au présent article et leur tarif de référence sont définis à l'annexe D, liste numéro 11 des présents statuts.

 

Chapitre 9. - Aides visuelles

Ordonnance médicale obligatoire

Art. 116. Sans préjudice de dispositions statutaires dérogatoires, une ordonnance médicale dûment motivée est de rigueur pour :

1) les lentilles de contact dans les conditions de leur délivrance prévues aux articles 122 à 124 des présents statuts ;

2) les verres organiques ou teintés ;

3) les lunettes pour les enfants âgés de moins de 14 ans.

Par dérogation au point 3) ci-dessus une ordonnance n'est cependant pas requise en cas de remplacement des verres endommagés endéans les six premiers mois de la première acquisition.

Les autres prestations et fournitures visées par le présent chapitre peuvent être obtenues dans les conditions fixées par les présents statuts à charge de l'assurance maladie sans ordonnance médicale, à condition que l'assuré présente sur au moins un œil une déficience visuelle.

 

Mode de paiement des fournitures et services

Art. 117. Les fournitures prévues par la présente section sont prises en charge d'après les modalités prévues à l'article 20.

 

Libre choix des montures

Art. 118. Les personnes protégées ont le libre choix des montures.

Outre les montures à prix libre, les personnes protégées ont droit à un choix entre quatre modèles hommes et quatre modèles femmes de montures de lunettes, dont le prix de vente ne peut être supérieur au montant de prise en charge visé à l'alinéa premier de l'article suivant. La personne protégée a droit à une disponibilité constante de ces montures.

 

Taux de prise en charge

Art. 119. Les montures sont prises en charge jusqu'à un montant de trente euros (30,00 €).

Les verres de lunettes, les fournitures diverses (à l'exception des montures) et les prothèses de contact reprises aux listes A, B et C de la convention conclue entre la Caisse nationale de santé et la Fédération des patrons opticiens et optométristes du Grand-Duché de Luxembourg sur base de l'article 61, sous 9) du Code de la sécurité sociale sont pris en charge au taux des tarifs fixés dans la convention prévisée.

 

Verres organiques

Art. 120. Les verres organiques sont pris en charge par l'assurance maladie dans les cas suivants :

  1. chez les personnes opérées de la cataracte ou ayant subi une intervention ou un traumatisme perforant du globe oculaire
  2. chez les personnes présentant une amétropie bi-ou monoculaire supérieure à 6 dioptries
  3. chez les personnes atteintes de cécité monoculaire
  4. chez les enfants âgés de moins de 14 ans.

Pour être opposable à l'assurance maladie la facture en question doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui, dans les trois premiers cas, doit être motivée.

 

Suppléments pour verres teintés

Art. 121. Les suppléments pour verres teintés sont pris en charge par l'assurance maladie dans les pathologies suivantes:

  1. conjonctivites chroniques
  2. kératites et cicatrices cornéennes étendues
  3. iritis
  4. certaines cataractes centrales congénitales y compris l'aphakie
  5. glaucome
  6. (abrogé)
  7. névralgies ciliaires
  8. photophobies secondaires à une affection de la rétine, de la choroïde et du nerf optique ou à une affection intracrânienne
  9. albinisme
  10. cécité

Pour être opposable à l'assurance maladie la facture en question doit être accompagnée de l'ordonnance médicale indiquant le numéro de la pathologie en cause.

 

Lentilles de contact

Art. 122. Les lentilles de contact ne sont prises en charge par l'assurance maladie que dans les pathologies suivantes :

  1. amétropie supérieure à 8 dioptries
  2. (abrogé)
  3. astigmatisme irrégulier sous condition que l'amélioration de l'acuité visuelle soit d'au moins 20% par rapport aux verres ordinaires
  4. kératocône
  5. aphakie uni- et bilatérale
  6. aniséiconie
  7. anisométropie de plus de 3 dioptries
  8. nystagmus de fixation
  9. anisocorie
  10. dystrophie cornéenne
  11. myopie évolutive génétique
  12. traumatisme cornéen ou scléral

    En cas des affections suivantes une autorisation du Contrôle médical est nécessaire:

  13. traumatisme facial ou crânien rendant le port de lunettes pénible
  14. hypersensibilité cutanée rendant le port de lunettes impossible (allergie à la matière).

Pour être opposable à l'assurance maladie la facture en question doit être accompagnée de l'ordonnance médicale indiquant le numéro de la pathologie en cause.

Art. 123. En cas de fourniture de lentilles de contact à un ayant droit qui ne remplit pas une des conditions requises pour la prise en charge intégrale des lentilles de contact énumérées à l'article 122 ci-dessus, mais qui remplit les conditions pour la prise en charge d'une monture et de verres de lunettes, l'assurance maladie prend en charge les frais exposés pour ces lentilles de contact au moyen d'un forfait dont le montant est constitué:

a) du montant de trente euros (30,00 €) correspondant au taux de prise en charge d'une monture

b) du montant correspondant au prix des verres (minéraux) qui auraient été pris en charge en cas de fourniture de lunettes.

L'assurance maladie ne prend en charge les frais exposés pour les lentilles de contact que si la facture renseigne les valeurs de la réfraction des verres de lunettes.

En cas de délivrances successives de lentilles de contact, plusieurs factures peuvent être cumulées jusqu'à concurrence du forfait ci-dessus, à condition d'être présentées en une seule fois.

 

Services et fournitures incluses dans le prix des lentilles de contact

Art. 124. La fourniture des lentilles de contact dont la prise en charge par l'assurance maladie est prévue par les statuts comprend :

a) Les séances d'essai, d'adaptation et de Contrôle, qui se déroulent dans un cabinet spécialement aménagé et disposant des instruments de Contrôle adéquat.

b) La première fourniture en étuis spéciaux étanches avec solution pour la stérilisation, l'hydrophilie et le traitement isotonique des surfaces de contact.

c) La prestation de quatre séances d'essai, d'adaptation ou de Contrôle, qui se déroulent dans les douze mois suivant la délivrance des lentilles de contact.

Lorsque, dans les trente jours à compter de la première séance d'essai, une intolérance des milieux antérieurs de l'œil est constatée et que pour cette raison, après deux nouvelles séances d'essai ayant lieu dans les deux mois qui suivent le premier essai, les lentilles de contact prises en charge par l'assurance maladie ne peuvent pas être fournies, seules les trois séances d'essai peuvent être facturées.

d) L'échange des lentilles dans le cadre des garanties conventionnelles.

 

Verres spéciaux

Art. 125. Sous réserve de l'accomplissement des autres conditions prévues par le présent chapitre, l'assurance maladie prend en charge deux verres à indice de réfraction élevé (n supérieur ou égal à 1,7 et nombre Abbe égal à 39 pour verres minéraux, ou n supérieur ou égal à 1,67 et nombre d'Abbe égal à 32 pour verres organiques) lorsque l'assuré présente sur au moins un oeil une amétropie supérieure ou égale à 6,00 dioptries.

 

Verres de lunettes progressifs

Art. 125bis. L'assurance maladie prend en charge deux verres progressifs lorsque l'assuré présente sur au moins un œil une addition de + 2.50 dioptries, même si la somme arithmétique de la puissance en vision de loin et de l'addition est égale à zéro.

 

Délais de remboursement

Art. 126. Sauf en cas de changement de dioptrie supérieur ou égal à +/- 0,50, l'assurance maladie ne prend en charge pour une seule vision qu'une fourniture correspondant à une monture et une paire de verres tous les trois ans. Est considéré comme changement de dioptrie de 0,50 lorsque le changement est de + 0,25 pour un œil et de - 0,25 pour l'autre œil. N'est pas considéré comme changement de dioptrie de 0,50 lorsque le changement est de 0,25 dans le même sens pour les deux yeux. Le point de départ pour le calcul du délai est constitué par la date de la dernière prise en charge effectuée par l'assurance maladie.

Dans le cadre de l'article 123, seules les dioptries des verres de lunettes sont prises en considération pour apprécier un changement de dioptries par rapport à la fourniture prise en charge antérieurement.

En cas de fourniture de verres de lunettes à foyers multiples, l'assurance maladie ne prend en charge qu'une fourniture correspondant à une monture et une paire de verres tous les trois ans, sauf en cas de changement de dioptrie en vision de loin et/ou de près tel que défini à l'alinéa 1er.

Pour les enfants de moins de 14 ans accomplis la prise en charge des lunettes se fait sans délais de renouvellement.

En ce qui concerne les cas des enfants qui, à l'accomplissement de la 14e année d'âge, sont entrés dans le régime des adultes, l'assurance maladie prend en charge respectivement des verres de lunettes et des montures, même si le délai de trois ans prévu à l'alinéa premier ci-dessus n'est pas encore révolu par rapport à la fourniture de respectivement la dernière paire de verres et la dernière monture prise en charge dans le régime des enfants.

Art. 127. (abrogé)

Art. 128. Sauf en cas de changement de dioptrie tel que défini à l'alinéa 1er de l'article 126 ou en cas d'une autre indication médicale précise, le délai de renouvellement pour une lentille de contact est de quatre ans.

Art. 129. En cas d'indication médicale, l'assurance maladie prend en charge simultanément des lentilles de contact et des lunettes comprenant monture et verres. Dans ce cas, les délais de renouvellement pour les prothèses de contact d'une part, et pour les lunettes, d'autre part, restent distincts.

 

Détermination des seuils

Art. 130. Pour l'appréciation des seuils exprimés en dioptries dans le présent chapitre, il est procédé de la manière suivante.

En cas d'amétropie incluant l'astigmatisme, la détermination de la valeur des dioptries est effectuée après application de la règle de transposition qui prévoit qu'en cas de valeur en dioptrie négative du cylindre

  • la valeur en dioptrie de la sphère est obtenue par la somme algébrique des valeurs initiales en dioptrie de la sphère et du cylindre,
  • la valeur en dioptrie du cylindre est transformée en valeur positive,
  • l'axe du cylindre est augmenté ou diminué de 90 degrés.

Pour le changement de dioptrie prévu à l'article 126 est prise en considération la valeur en dioptrie de la sphère et/ou du cylindre.

Pour le seuil d'anisométropie prévu à l'article 122 et pour le seuil d'amétropie prévu aux articles 120, 122 et 125 est prise en compte la somme des dioptries de la sphère et du cylindre, si les deux valeurs sont de même signe et la valeur absolue de la dioptrie de la sphère, si les deux valeurs sont de signe contraire.

L'appréciation du seuil de l'addition en cas de fournitures de verres de lunettes progressifs se fait par la comparaison des valeurs en dioptries de la sphère de la vision de loin et celle de près.

Chapitre 10. - Les produits sanguins et dérivés plasmatiques

Art. 131. Les produits sanguins labiles comprenant le sang total, le plasma et les cellules sanguines d'origine humaine définis par la Directive européenne 2002/98/CE, sont pris en charge sur la base des tarifs conventionnels liant l'assurance maladie à la Croix-Rouge Luxembourgeoise d'après les conditions et sous garantie des contrôles qualitatifs prévus par la convention visée à l'article 61, sous 10) du Code de la sécurité sociale.

Ces prestations font l'objet d'une prise en charge directe par l'assurance maladie, lorsqu'elles sont délivrées aux personnes protégées pour un traitement effectué en dehors du secteur hospitalier.

 

Chapitre 11. - Prestations de voyage et de transport

Définition des prestations prises en charge

Art. 132. Les prestations en matière de transport au Luxembourg et à l'étranger prises en charge par l'assurance maladie concernent :

1) Le transport aérien.

2) Le transport en ambulance du service d'aide médicale urgente en cas de détresse vitale (urgence degré I).

3) Le transport en ambulance.

4) Le transport en taxi en cas de traitements médicaux en série.

5) L'indemnité de voyage.

Le transport aérien comprend :

a) le transport effectué dans le cadre de la convention conclue sur base de l'article 61 du Code de la sécurité sociale entre la Caisse nationale de santé et “Luxembourg Air Rescue”

b) le transport effectué par un hélicoptère de secours dépêché en cas d'urgence par les autorités publiques d'un Etat limitrophe sur intervention du central des secours d'urgence national

c) le transport effectué dans des situations exceptionnelles par des services de transport aérien publics ou privés.

Par transport en ambulance du service d'aide médicale urgente (S.A.M.U.) en cas de détresse vitale on entend exclusivement le transport effectué par les ambulances des centres de secours pour des urgences degré I, conformément à l'annexe I, sous III. A) à la convention conclue sur base de l'article 61, alinéa 1, sous 1) du Code de la sécurité sociale. Ces transports sont documentés comme tels par le procès-verbal d'intervention.

Par transport en ambulance on entend le transport effectué en dehors de situations de détresse vitale au moyen d'une ambulance au sens du point 59° de l'article 2 de l'arrêté grand-ducal du 23 novembre 1955 portant règlement de la circulation sur toutes les voies publiques, lorsque cette ambulance est utilisée

a) par des services publics relevant de l‘Etat ou des communes

b) à titre commercial par des particuliers ou des sociétés commerciales

c) par des établissements d'utilité publique ou des associations sans but lucratif œuvrant dans le domaine de la santé ou des secours.

Par transport en véhicule sanitaire léger (VSL), on entend le transport effectué au moyen d'un véhicule spécialement équipé pour le transport en position assise de personnes nécessitant une aide technique pour se déplacer (à l'exclusion d'un brancardage). Cette définition sera précisée dans l'agrément prévu au fichier B6 de l'annexe A des présents statuts.

Par transport en taxi, on entend le transport de voyageurs au sens de la réglementation officielle applicable aux services de taxi et aux services des voitures de location avec chauffeurs.

Le transport en série en ambulance ou en taxi vise des déplacements multiples de la personne protégée entre son lieu de séjour habituel et le lieu où elle obtient à charge de l'assurance maladie un traitement programmé comportant au moins quatre séances dans un intervalle de quatre-vingt-dix (90) jours

a) dans un hôpital dans le domaine de la chimiothérapie, de la radiothérapie et de l'hémodialyse

b) dans le centre national de rééducation fonctionnelle et de réadaptation ou dans un service de rééducation gériatrique ou cardiaque d'un hôpital

c) dans un hôpital dans le cas où un traitement spécial est autorisé par le Contrôle médical.

Par indemnité de voyage on entend un remboursement forfaitaire des dépenses occasionnées, quel que soit le moyen de transport utilisé par la personne protégée et, le cas échéant, par une personne l'accompagnant dûment autorisée.

Ne sont pas visés par les dispositions du présent article les transports à l'intérieur du pays dépêchés par les établissements du secteur hospitalier visés à l'article 74 du Code de la sécurité sociale pour le transport de personnes entre ces établissements.

 

Conditions générales et particulières

Art. 133. (1) Le fichier B6 de l’annexe A des présents statuts prévoit

  1. Les situations dans lesquelles l’assurance maladie prend en charge les prestations de transport et de voyage dans les situations énoncées dans la liste dénommée «fichier B6», sous réserve de l’accomplissement des conditions prévues dans le présent article;

  2. Les conditions et les situations dans lesquelles les tarifs des transporteurs prévus à l’article 132, alinéa 4, point b) peuvent être majorés, lorsque le transport répond aux normes de qualité fixées par agrément. Le cas échéant, ces majorations sont intégralement prises en charge par l’assurance maladie;

  3. Les situations dans lesquelles un transport en ambulance peut être remplacé par un transport en VSL, ainsi que, le cas échéant, la fixation d’un tarif.

(2) L’assurance maladie prend en charge les prestations de transport et de voyage dans les situations énoncées dans la liste dénommée «fichier B6» en annexe des présents statuts, sous réserve de l’accomplissement des conditions ci-après:

  1. Le transport par air dépêché en dehors de l’intervention du central des secours d’urgence n’est pris en charge que si une ordonnance médicale préalable, émise par le médecin traitant, indique les raisons médicales pour lesquelles un transport par ambulance est impraticable. Lorsque dans le cas visé ci-dessus le transporteur aérien n’est pas lié par la convention visée à l’article 61, sous 11) du Code de la sécurité sociale, une autorisation préalable expresse doit être donnée dans chaque cas individuel par la Caisse nationale de santé.

  2. Les transports en hélicoptère ou en ambulance du service d’aide médicale urgente pour une urgence en cas de détresse vitale (urgence degré I) sont pris en charge à condition que cette urgence soit documentée dans la feuille d’intervention communiquée conformément aux dispositions réglant les rapports entre l’assurance maladie et les services compétents pour dépêcher ou effectuer ces transports.

  3. Les transports simples en ambulance à l’intérieur du pays non visés au point 2) ci-dessus sont pris en charge à condition qu’une ordonnance médicale, établie par le médecin chargé du traitement, certifie que pour des raisons médicales une position allongée ou immobilisée est indispensable pour l’aller, respectivement pour le retour. L’ordonnance médicale, si elle n’est pas préalable au transport, doit être établie au plus tard dans un délai de trois jours à compter du transport. Cette dernière condition n’est pas requise au cas où le médecin chargé du traitement certifie que l’assuré en question a été admis en polyclinique.

  4. Les transports en série en ambulance ou en taxi au Luxembourg et à l’étranger ainsi que les transports simples en ambulance à l’étranger sont pris en charge à condition qu’une ordonnance médicale préalable, établie par le médecin traitant sur un formulaire spécial et acceptée préalablement par le Contrôle médical de la sécurité sociale, spécifie séparément pour l’aller et pour le retour les raisons médicales pour lesquelles:

    • a) en cas de transport en ambulance, une position allongée ou immobilisée est indispensable,
    • b) en cas de transport en taxi, le déplacement par un moyen de transport public en commun n’est pas approprié.

    Il est dérogé à la condition du caractère préalable tant de l’ordonnance médicale que de l’autorisation du Contrôle médical de la sécurité sociale:

    • a) pour les prolongations des transports en série en ambulance ou en taxi pour les traitements prévus à l’article 132, alinéa 7, point a),
    • b) pour la prise en charge des frais générés par le retour en ambulance le même jour que l’aller, à condition que l’aller ait été autorisé par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

    Les transports en série en ambulance ou en taxi prévus à l’article 132, alinéa 7, point b) ne sont pris en charge que pour un maximum de vingt (20) journées de traitement.

  5. Le transport simple en ambulance d’une personne protégée séjournant temporairement dans un Etat membre de l’Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l’Espace économique européen, d’une clinique étrangère vers un hôpital luxembourgeois pour la continuation d’un traitement stationnaire est pris en charge, à condition que le moyen de transport et l’hôpital de destination soient documentés sur une ordonnance médicale émanant du médecin étranger ayant autorisé la sortie d’hôpital.

  6. L’indemnité de voyage est due à la personne protégée:
    • a) pour les transports en série prévus à l’article 132, alinéa 7 des présents statuts si le transport n’est pas effectué par un autre moyen de transport pris en charge par l’assurance maladie;
    • b) pour tout traitement autorisé à l’étranger. Dans ce cas elle est également due à la personne accompagnant la personne protégée si la nécessité de l’accompagnement est dûment documentée par une motivation médicale émanant du médecin traitant. Aucun certificat médical n’est requis pour l’accompagnement d’un mineur d’âge;
    • c) pour le déplacement auprès du Contrôle médical de la sécurité sociale suite à une convocation en vue de la réception d’une prothèse orthopédique.

 

Restrictions et dispositions spéciales s'appliquant à la prise en charge des prestations de voyage et de transport

Art. 134. Dans toutes les situations visées par la liste dénommée «fichier B6» en annexe des présents statuts, les frais de voyage et de transport ne sont pris en charge que jusqu'à concurrence d'une distance maximale de 400 km à l'aller. Exceptionnellement, la CNS peut accorder la prise en charge demandée sur base d'un rapport médical circonstancié du médecin traitant et d'une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale pour des frais de voyage et de transport pour une distance de 600 km à l'aller.

Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise en charge demandée s'il ressort d'emblée des pièces versées à l'appui de la demande et des données de la Caisse nationale de santé qu'une ou plusieurs des conditions de prise en charge n'est pas remplie.

En cas de transfert pour un traitement médical préalablement autorisé en dehors du continent européen, la personne protégée a droit à une indemnité de voyage forfaitaire spéciale. La même indemnité est due à la personne accompagnante autorisée au préalable sur le vu d'une justification médicale acceptée par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

L'indemnité de voyage de la personne accompagnante n'est prise en charge que si le voyage a été effectué par un moyen de transport public en commun.

 

Autorisation préalable

Art. 135. Sauf en cas d'urgence dûment motivée ou dérogation expressément prévue par les présents statuts, une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale est requise pour la prise en charge des prestations de transport à l'étranger. Il en est de même pour les transports en série à l'intérieur du pays.

 

Taux de prise en charge

Art. 136. Les montants et taux de prise en charge s'appliquant aux différentes catégories de prestations de voyage et de transport sont les suivants :

1) Indemnité de voyage

a) L'indemnité de voyage est prise en charge à raison de dix-sept cents (0,17 €) par kilomètre du trajet le plus court entre le lieu du séjour de l'ayant droit au moment du départ et le lieu où il obtient les soins.

b) L'indemnité de voyage forfaitaire spéciale prévue à l'article 134, alinéa 2 est de quatre-vingt-dix euros (90,00 €) au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 [act. 697.65 €] .

2) Transport en taxi

Les transports en taxi sont pris en charge par kilomètre du trajet le plus court entre le lieu d'embarquement de la personne protégée et le lieu où elle obtient les soins au maximum jusqu'à concurrence d'un montant de un euro et quarante cents (1,40 €) pour un trajet simple et de soixante-dix cents (0,70 € ) pour un trajet comportant retour de la personne transportée au point de départ.

La période d'attente prévue au règlement grand-ducal fixant des prix maxima pour courses en taxi n'est prise en charge que pour les voyages aller avec retour au point de départ et uniquement jusqu'à concurrence du tarif maximum pouvant être pris en charge pour un aller simple.

3) Transport en ambulance

Les frais de transport en ambulance du service d'aide médicale urgente en cas de détresse vitale (urgence degré I) sont pris en charge intégralement d'après les règlements de taxe applicables. Sous réserve du droit de l'assurance maladie de recourir contre le responsable en cas d'abus, les courses à vide des ambulances du service d'aide médicale urgente dépêchées par le central des secours d'urgence sont prises en charge, à condition qu'il soit établi que la personne à transporter relève de la compétence de l'assurance maladie.

Les transports en ambulance simples visés à l'article 132, alinéa 4, sous a) sont pris en charge à raison de soixante-dix pour cent (70%) des factures établies sur la base des règlements de taxes.

Les transports en ambulance simples visés à l'article 132, alinéa 4, sous b) et c) sont pris en charge à raison de soixante-dix pour cent (70%) des factures établies soit sur la base d'un minimum de trente-quatre euros (34,00 €) par déplacement, soit sur la base d'un montant de un euro et douze cents (1,12 €) par kilomètre, à l'exclusion de tous autres éléments pouvant être légalement mis en compte par le transporteur, à moins que la prise en charge de ces éléments ne résulte de dispositions statutaires expresses.

Les périodes d'attente sont prises en charge au taux de soixante-dix pour cent (70%) en cas d'aller et retour au point de départ de la personne protégée uniquement si les frais pour temps d'attente, pris en compte à raison de 27 cents (0,27 €) la minute, sont inférieurs au montant pris en charge pour le trajet aller et retour.

Les transports en ambulance en série sont pris en charge intégralement sur base des montants prévus aux trois alinéas précédents.

Pour le calcul du trajet il est pris en compte la distance la plus courte résultant du parcours entre le lieu de stationnement normal de l'ambulance, le lieu d'embarquement de la personne protégée, le lieu où elle obtient les soins, le lieu où retourne la personne protégée le cas échéant après l'obtention des soins et le lieu de stationnement normal de l'ambulance. Sans préjudice des dispositions qui précèdent, le trajet pris en charge commence au lieu de stationnement de l'ambulance le plus proche du lieu d'embarquement, à moins qu'il ne soit établi qu'une ambulance n'était pas disponible sur ce lieu.

La désinfection de l'ambulance est prise en charge intégralement à raison d'un forfait de cent treize euros (113,00 €) uniquement sur ordonnance médicale motivée émise soit par le médecin ayant ordonné le transport, soit par le médecin traitant la personne protégée à l'admission.

4) Transport aérien

Les frais du transport aérien sont pris en charge intégralement d'après les tarifs conventionnels établis conformément à l'article 61 du Code de la sécurité sociale. A défaut de convention, les frais du transport aérien sont pris en charge intégralement d'après le montant facturé lorsqu'il s'agit d'un transport urgent dépêché par le central de secours d'urgence ou, dans les autres cas, intégralement d'après les tarifs facturés après accord préalable de la Caisse nationale de santé, sans toutefois pouvoir dépasser le montant pouvant être pris en charge d'après les conditions et tarifs prévus pour le transport secondaire par l'hélicoptère dans le cadre de la convention conclue sur base de l'article 61, alinéa 1 sous 11) du Code de la sécurité sociale. Dans le cadre d'une intervention urgente dépêchée par le central de secours d'urgence, l'assurance maladie prend en charge les frais découlant du transport de l'équipe médicale d'urgence sur les lieux de l'intervention conformément aux conditions et modalités prévues par la convention conclue en vertu de l'article 61, alinéa 1er sous 11) du Code de la sécurité sociale, même en dehors du transport de la personne protégée.

 

Modalités de prise en charge

Art. 137. L'indemnité de voyage est prise en charge par la caisse compétente sur base d'une demande expresse de l'ayant droit. La demande doit être accompagnée d'une copie de l'autorisation de traitement à l'étranger. L'indemnité de voyage est toujours versée à la personne transportée, ou, lorsqu'il s'agit d‘un mineur d'âge, à son représentant légal.

En cas de présentation d'une facture acquittée se rapportant à un moyen de transport visé aux points 1 à 4 de l'article 132 pour lequel les conditions de prise en charge ne sont pas remplies, s'il s'agit d'un voyage à l'étranger, l'indemnité de voyage est versée d'office.

Les frais pour prestations de transport avancés par les ayants droit sont pris en charge sur base de factures acquittées, accompagnées des ordonnances et, le cas échéant, des autorisations requises. La preuve que le déplacement était en rapport avec l'obtention des prestations à charge de l'assurance maladie dans les situations visées par les présents statuts incombe à l'ayant droit.

Les majorations des tarifs prévues à l'article 133 alinéa 1 pour les transports visés à l'article 132 alinéa 4 b) ne sont prises en charge par l'assurance maladie que si les factures afférentes sont établies conformément aux conditions et modalités prévues dans l'agrément délivré au transporteur par le comité directeur de la Caisse nationale de santé.

Les frais de transport en taxi au sens de l'article 132 alinéa 5 des statuts ne sont pris en charge qu'à la condition que les prestations afférentes sont délivrées par un fournisseur agréé par le comité directeur de la Caisse nationale de santé. Les factures relatives à ces prestations ne sont opposables à l'assurance maladie que si elles contiennent pour chaque trajet effectué les données suivantes : le nom de l'entreprise, la plaque minéralogique du véhicule utilisé, la date et l'heure de la course, les lieux de départ et d'arrivée, le kilométrage et le prix facturé.

Les transports aériens et en ambulance du service d'aide médicale urgente en cas de détresse vitale (urgence degré I) sont pris en charge directement par la Caisse nationale de santé par la voie du tiers payant à condition que la situation d'urgence soit reconnue conformément à l'article 133, sous 2). Lorsque cette dernière condition fait défaut, ces transports peuvent être pris en charge sur base de factures acquittées au titre d'un transport simple à condition que toutes les conditions afférentes soient également remplies.

La part statutaire incombant à l'assurance maladie des prestations de transport est réglée directement au transporteur par la Caisse nationale de santé dans les cas où celle-ci, sur demande de la personne protégée, a émis préalablement au transport un titre de prise en charge accepté par le transporteur dans le cadre des conventions prévues à l'article 61 du Code de la sécurité sociale ou, en l'absence de convention, dans le cadre des conditions d'agrément réglant les rapports entre la Caisse nationalede santé et les transporteurs.

Art. 138. (abrogé)

Art. 139. (abrogé)

Art. 140. (abrogé)

Art. 141. (abrogé)

 

Chapitre 12. - Soins hospitaliers

Prestations de soins et séjour en milieu hospitalier

Art. 142. Le traitement ambulatoire ou stationnaire ainsi que le séjour à l'hôpital en chambre de deuxième classe, à l'exception des honoraires médicaux, est pris en charge intégralement suivant les modalités prévues par la convention visée à l'article 75 du Code de la sécurité sociale, sauf les exceptions ci-après :

Les personnes protégées, à l'exception des enfants de moins de 18 ans accomplis, participent à leur entretien en milieu hospitalier stationnaire à raison de deux euros soixante-dix cents (2.70 €) au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 [act. 20.93 €] pour chaque journée d'hospitalisation entamée jusqu'à concurrence d'un maximum de 30 journées par année de calendrier. Toutefois en cas d'hospitalisation lors d'un accouchement, cette participation n'est pas due pendant les douze premiers jours.

Les personnes protégées, à l'exception des enfants de moins de 18 ans accomplis, admises en place de surveillance ou en hôpital de jour participent à leur entretien à raison d'un euro trente-cinq cents (1,35 €) par jour [act. 10.46 €] . Ne sont pas visés par la présente disposition les traitements en hôpital de jour de psychiatrie. Le montant prévisé correspond au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948.

Sont exclus de la prise en charge le séjour et le traitement hospitalier en relation avec les activités hospitalières étrangères à l'objet de l'assurance.

Dans la mesure où des prestations visées dans les nomenclatures des actes et prévues par les présents statuts sont grevées dans le secteur extra-hospitalier d'une participation de la personne protégée, les prestations de même nature délivrées dans le secteur hospitalier ambulatoire sont grevées de la même participation. La mise en compte de cette participation est effectuée conformément aux modalités prévues à la convention visée à l'article 75 du Code de la sécurité sociale.

Sauf en cas de délivrance par le service de garde ou d'urgence officiel, ou dans le cas d'une extraction de plus de trois dents, les séjours et traitements hospitaliers en relation avec les actes techniques visés au chapitre 9, sous-section 2 du règlement de nomenclature des médecins ainsi que ceux visés aux chapitres 1, 2 et 3 de la deuxième partie du règlement de nomenclature des médecins-dentistes, ne sont opposables à l'assurance maladie que sur accord préalable du Contrôle médical dans l'une des conditions suivantes :

  • présence d'une intolérance aux anesthésiques locaux
  • lorsqu'en présence d'un processus inflammatoire aigu nécessitant une intervention immédiate, l'anesthésie locale ne permet pas d'obtenir une analgésie satisfaisante
  • traitement dentaire des handicapés psychiques ou physiques chez lesquels du fait de leur handicap une anesthésie locale est impossible
  • extraction d'une dent de sagesse incluse ou enclavée où l'anesthésie locale ne permet pas d'obtenir une analgésie satisfaisante, avec radiographie à l'appui

Lorsqu'au cours d'une hospitalisation plusieurs interventions chirurgicales sont pratiquées dont au moins une n'est pas à charge de l'assurance maladie, les frais normalement opposables en vertu de la convention conclue sur base de l'article 74 du Code de la sécurité sociale, générés pendant la durée de l'hospitalisation ne sont pris en charge que si l'intervention la plus importante est à charge de l'assurance maladie. L'importance de l'intervention est appréciée par rapport au coefficient de l'acte dans la nomenclature des actes et services des médecins.

En cas d'hospitalisation d'un enfant de moins de 14 ans, les frais d'hôtellerie, à l'exception des frais de restauration générés par la présence d'une personne accompagnante à l'hôpital sont pris en charge par l'assurance maladie suivant les modalités prévues par la convention visée à l'article 75 du Code de la sécurité sociale.

Lorsque le séjour de la personne protégée en milieu hospitalier constitue un cas d'hébergement au sens de l'article 17 du Code de la sécurité sociale, les médicaments délivrés à l'hôpital sont pris en charge par l'assurance maladie au titre d'un forfait correspondant à quatre euros et vingt cents (4,20 €) par jour. Ce forfait est liquidé à l'hôpital par la voie du tiers payant sur base d'une décision non litigieuse du Contrôle médical déclarant le cas d'hébergement.

Le médicament dont la délivrance est, en application de son autorisation de mise sur le marché octroyée conformément à la loi modifiée du 11 avril 1983, limitée à la pharmacie hospitalière, est pris en charge intégralement au prix ex-usine officiel toutes taxes comprises, à condition qu'il soit délivré sur ordonnance médicale nominative originale et prescrit à une personne protégée pour un traitement effectué en dehors du secteur hospitalier.

Le fichier B7 repris à l'annexe A des présents statuts comprend les dispositifs médicaux dont la délivrance sur ordonnance médicale nominative originale est limitée aux établissements hospitaliers, à une personne protégée pour un traitement effectué en dehors du secteur hospitalier. Le fichier B7 détermine les conditions et modalités de délivrance et de prise en charge. Les dispositifs médicaux sont pris en charge d'après un taux appliqué à un prix de référence fixé pour chacune des fournitures ou pour des groupes déterminés de fournitures de même nature. Le taux de prise en charge ainsi que les prix de référence sont inscrits dans les listes du fichier B7.

Art. 143. L'admission à l'hôpital et la sortie de l'hôpital des personnes protégées sont faites d'après les modalités prévues à la convention visée à l'article 75 du Code de la sécurité sociale.

 

Fertilisation in vitro

Art. 143bis. L'assurance maladie prend en charge la fertilisation in vitro (FIV), avec ou sans micromanipulation, dans les conditions et d'après les modalités prévues ci-dessous:

Le traitement par FIV comprend les étapes suivantes:

  • la stimulation ovarienne par médicaments
  • le prélèvement d'ovocytes moyennant ponction ovarienne
  • la fertilisation des ovocytes et la culture de(s) (l')embryon(s) obtenu(s)
  • le(s) transfert(s) d'embryon(s)

La FIV n'est pas prise en charge après ligature des trompes ou après vasectomie.

Un traitement par FIV est limité à un maximum de quatre (4) essais. On entend par essai la stimulation et le prélèvement ovocytaire aboutissant à une culture d'embryon (s).

La prise en charge du prélèvement et de la culture d'embryon(s) s'interrompt au jour du 43e anniversaire de la femme.

La prise en charge de la FIV est subordonnée à une autorisation préalable du CMSS sur base d'une demande d'autorisation moyennant le formulaire spécial prévu à l'annexe J des présents statuts. Sous réserve de l'accomplissement des conditions prévues par le présent article, la Caisse nationale de santé émet un titre de prise en charge par essai. Les titres sont établis pour une durée maximum de trois (3) mois à partir de la date d'établissement du titre.

Sous réserve de l'accomplissement des conditions prévues ci-dessus, un traitement par FIV peut être de nouveau pris en charge en cas de naissance d'un enfant vivant.

Chapitre 13. - Dispositifs médicaux, appareils et fournitures diverses

Exclusions

Art. 144. Les dispositifs médicaux, appareils et fournitures diverses non repris dans les listes en annexe des présents statuts sont exclus de la prise en charge par l'assurance maladie.

Il en est de même des frais de fonctionnement et d'énergie des appareils, à moins que les listes prévisées ne prévoient la prise en charge expresse de certains produits consommables liés à leur fonctionnement.

 

Modes de délivrance et taux de prise en charge

Art. 145. Les fournitures pour lesquelles les dispositions du présent chapitre prévoient une acquisition par la personne protégée, sont prises en charge d'après un taux appliqué soit à un prix de vente soit à un prix de référence fixé pour chacune des fournitures ou pour des groupes déterminés de fournitures de même nature. Le taux de prise en charge ainsi que les prix de référence sont inscrits dans les listes visées à l'article précédent.

Les fournitures pour lesquelles les dispositions du présent chapitre prévoient une mise à disposition sont prises en charge dans le cadre d'une location dont le prix est déterminé soit d'après un loyer de référence fixé dans les listes statutaires, soit d'après un loyer établi sur base d'un devis.

En cas de mise à disposition de fournitures, l'assurance maladie est en droit d'imposer la mise à disposition de fournitures et d'appareils usagés. Le fait par la personne protégée de refuser la mise à disposition d'un appareil fait obstacle à sa prise en charge par une autre voie.

 

Limitations et modalités de la délivrance des fournitures

Art. 146. Les listes prévisées peuvent déterminer pour chaque fourniture ou pour des catégories de fournitures de même nature certaines conditions et modalités de délivrance et de prise en charge spécifiques. Sont notamment visées par cette disposition:

a) la quantité maximale susceptible d'être prise en charge par l'assurance maladie dans un intervalle donné

b) le montant de prise en charge maximal pendant un intervalle donné

c) la stipulation que la prise en charge est réalisée moyennant un forfait

d) le délai de renouvellement calculé sur l'intervalle compris entre la date de la dernière délivrance de la fourniture de même nature et la date de l'ordonnance médicale prescrivant son renouvellement. Des délais spécifiques peuvent être accordés aux enfants et adolescents en phase de croissance

e) la durée maximale en cas de mise à disposition d'une fourniture ainsi que la durée et les modalités applicables en cas de prorogation de la mise à disposition. Si la prestation est soumise à un délai, celui-ci vient à échéance précise ou cesse préalablement

  • au jour où le contrat de location est repris à charge de l'assurance dépendance ou
  • si suite à l'allocation de prestations de dépendance un autre appareil est pris en charge par l'assurance dépendance ou
  • si la personne protégée n'a plus besoin de l'appareil du point de vue médical avant l'échéance du délai.

f) le cercle des prestataires ou fournisseurs autorisés

g) le mode de prise en charge par voie de remboursement ou par application du système du tiers payant

h) la limitation de la prise en charge en faveur de personnes atteintes de certaines affections précises constatées sur base d'une ordonnance médicale circonstanciée

i) l'exclusion de la prise en charge, au titre du présent chapitre, de fournitures prescrites à des personnes dépendantes séjournant dans des établissements ayant conclu avec la Caisse nationale de santé un contrat d'aides et de soins au sens de l'article 389 du Code de la sécurité sociale

j) la condition que la prise en charge est subordonnée à une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale

k) la condition que la prise en charge n'est faite que sur présentation d'un devis accepté par la Caisse nationale de santé préalablement à l'acquisition

l) la condition que la fourniture est mise à disposition exclusivement à des personnes en phase de rééducation et de réhabilitation fonctionnelles

m) la condition que l'ordonnance médicale doit contenir des indications spécifiques pour l'obtention d'une fourniture déterminée

n) la possibilité de dispenser d'une ordonnance médicale originale pour les délivrances successives

o) la condition que la prise en charge en cas d'acquisition d'une fourniture soit soumise à rétrocession conformément à l'article 147.

p) la condition que la prise en charge est subordonnée à une autorisation administrative de la Caisse nationale de santé

 

Rétrocession

Art. 147. Lorsque les listes prévisées en font une condition expresse, la personne protégée ou son représentant sont tenus de céder gratuitement la propriété de la fourniture à l'institution ou à la personne désignée à cet effet au cas où la personne protégée n'en aurait plus besoin. Le cas échéant aucune autorisation de prise en charge n'est accordée avant la remise de la déclaration de cession, à présenter sur un formulaire mis à disposition par la Caisse nationale de santé.

La personne protégée ou, le cas échéant, ses successeurs sont tenus de signaler aux services compétents désignés à cet effet par la Caisse nationale de santé la libération de toute fourniture visée par le présent article.

 

Conditions et modalités particulières

Art. 148. Les fournitures visées par les listes prévisées ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie au titre des dispositions précédentes lorsqu'elles sont comprises dans les actes professionnels prévus au règlement grand-ducal du 21 décembre 1998 concernant la nomenclature des actes et services infirmiers ou lorsqu'elles sont délivrées par des établissements hospitaliers.

Art. 149. Par dérogation à l'article 2, les couches-culottes peuvent être achetées auprès de fournisseurs non visés aux points a) à c) dudit article.

Art. 150. A défaut d'indication sur l'ordonnance du nom de marque sous lequel ils sont inscrits dans les listes susvisées, seuls les produits les moins chers de même nature, inscrits dans les listes sont pris en charge.

Sous peine d'être inopposables à l'assurance maladie, les ordonnances pour dispositifs médicaux prévus dans les fichiers B1 et B2 doivent être exécutées dans le délai inscrit par le médecin sur l'ordonnance ou, à défaut d'inscription à ce sujet, dans le délai de trois mois de leur établissement par le médecin.

Art. 151. Par dérogation aux règles de délivrance prévues dans les dispositions qui précèdent, les dispositifs médicaux prévus dans le fichier B1, nécessaires pour un traitement spécifié sur l'ordonnance médicale à poursuivre pendant un séjour prolongé à l'étranger, peuvent être délivrés en une fois sur base d'un titre de prise en charge émis par la Caisse nationale de santé après accord du Contrôle médical donné sur le vu d'une motivation médicale. Ce titre de prise en charge précise la quantité à délivrer péremptoirement pour une période ne pouvant dépasser trois mois consécutifs.

 

Application du tiers payant

Art. 151bis. Sans préjudice des dispositions prévues à l'article 22 alinéa 3, la personne protégée a droit à la prise en charge de la part statutaire par la voie du tiers payant dans les situations expressément visées à l'agrément prévu à l'article 2 des statuts.

 

Dispositions spéciales concernant les dispositifs de correction auditive

Art. 152. (1) Les dispositifs de correction auditive sont pris en charge jusqu'à concurrence des montants forfaitaires prévus dans le fichier B3 de l'annexe A des présents statuts.

Par le terme «dispositif de correction auditive» sont visées toutes les positions énumérées dans le fichier B3 de l'annexe A des statuts.

Le forfait couvre également les prises d'empreinte, les séances d'essai, d'adaptation et de contrôle audioprothétique réalisés dans un local spécialement aménagé à cet effet.

Sans préjudice des autres conditions prévues par les présents statuts, la prise en charge par l'assurance maladie d'un dispositif de correction auditive prévu au fichier B3 est subordonnée à l'accomplissement des conditions cumulatives suivantes:

1) l'audiogramme tonal indique une perte auditive d'au moins 30dB sur au moins deux des fréquences-test suivantes: 500, 1000, 2000 et 3000 Hz

ou

le pourcentage d'intelligibilité à l'audiogramme vocal à 65dB diminue d'au moins 20% lors de l'adjonction d'une source sonore de 60dB;

2) le dispositif de correction auditive apporte un gain auditif d'au moins 10dB à l'indice vocal ou un gain de 10% d'intelligibilité lors des tests d'audiométrie vocale sans adjonction d'une source sonore. Dans les cas où une audiométrie vocale ne peut pas être réalisée, l'audiogramme tonal doit démontrer un gain audioprothétique moyen d'au moins 10dB sur les fréquences-test suivantes: 500, 1000, 2000 et 3000 Hz;

3) une durée moyenne d'utilisation quotidienne du dispositif de correction auditive d'au moins 4 heures pendant la phase d'essai.

(2) A l'exception du renouvellement de l'embout, la prise en charge des dispositifs de correction auditive se fait sur base:

  • d'une ordonnance médicale pour dispositif de correction auditive d'un médecin spécialiste en oto-rhino- laryngologie;
  • d'un avis motivé des Services audiophonologiques de la Direction de la santé, ci-après nommés «Services audiophonologiques»;
  • d'un devis préalable établi par le prestataire.

(3) Avant toute intervention des Services audiophonologiques, l'ordonnance médicale est transmise à la Caisse nationale de santé pour vérification des conditions administratives. La Caisse nationale de santé informe la personne protégée et les Services audiophonologiques quant à leur respect ou non-respect à la date de la vérification.

Sous peine d'inopposabilité du dispositif de correction auditive à l'assurance maladie, l'avis motivé émis par les Services audiophonologiques est validé par la Caisse nationale de santé par l'émission d'un titre de prise en charge.

(4) La prise en charge par l'assurance maladie d'une extension en appareillage stéréoacousique n'est possible que pendant une période d'un an à compter de la date de la prestation de l'appareillage monaural. On entend par «date de la prestation» la date de la délivrance du dispositif de correction auditive.

(5) La prise en charge d'un embout auriculaire est conditionnée à celle d'un dispositif de correction auditive.

Un embout supplémentaire par dispositif de correction auditive est pris en charge au cours du délai de renouvellement mais au plus tôt six mois après la date de la prestation du premier embout.

(6) Un montant forfaitaire pour l'acquisition d'un système de transmission sonore par FM est pris en charge par période de renouvellement pour les personnes protégées scolarisées.

(7) Un montant forfaitaire pour un dispositif de correction auditive par conduction osseuse via pilier ostéo-intégré est pris en charge pour l'oreille ipsilatérale dans le cas d'une surdité avec une composante de transmission ou dans le cas d'une pathologie du conduit auditif externe excluant l'insertion d'un embout.

(8) Un montant forfaitaire pour un dispositif de correction auditive par transmission controlatérale du signal est pris en charge pour rétablir la stéréoacousie dans le cas où une des oreilles est non appareillable par un dispositif de correction auditive conventionnel.

(9) Sans tenir compte des conditions 1) à 2) prévues à l'alinéa 4 du paragraphe (1) du présent article, un montant forfaitaire pour un dispositif de correction auditive par masquage d'acouphènes est pris en charge chez la personne protégée souffrant d'acouphènes invalidants.

(10) Le délai de renouvellement des dispositifs de correction auditive est de cinq ans pour un adulte.

Par dérogation à l'alinéa précédent, ce délai est ramené à trois ans pour les enfants et jeunes qui n'ont pas atteint l'âge de 18 ans accomplis à la date de la prestation du dernier dispositif de correction auditive pris en charge.

Pour les enfants et jeunes qui n'ont pas atteint l'âge de 18 ans accomplis, la prise en charge des embouts se fait sans délais de renouvellement.

Les délais sont calculés à compter de la date de la prestation relative au dernier dispositif de correction auditive pris en charge.

La détermination du délai de renouvellement est fonction de l'âge atteint par la personne protégée au moment de la date de la prestation du dernier dispositif de correction auditive pris en charge.

(11) En cas d'extension en appareillage stéréoacousique endéans le délai prévu par les présents statuts, le point de départ du délai de renouvellement court à compter de la date de la prestation du dispositif de correction auditive stéréoacousique.

(12) Il n'est pas tenu compte du délai prévu aux alinéas 1 et 2 du paragraphe (11) pour le renouvellement d'un dispositif de correction auditive lorsque la personne protégée présente une aggravation d'au moins 20dB sur la moyenne des fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz par rapport à la perte constatée lors de l'appareillage précédent. L'insuffisance du dispositif de correction auditive doit être constatée par les Services audiophonologiques.

(13) Sans préjudice des dispositions figurant au paragraphe (11), un renouvellement ne sera accepté que si les résultats audioprothétiques obtenus avec le nouveau dispositif de correction auditive sont au moins équivalents à ceux obtenus avec l'ancien dispositif ou si le dispositif précédent n'est plus fonctionnel.

(14) Pour les enfants et jeunes n'ayant pas atteint l'âge de 18 ans accomplis, l'assurance maladie prend en charge les frais de réparation échus pour chaque dispositif de correction auditive pris en charge selon les dispositions des présents statuts jusqu'à concurrence de vingt-cinq pour cent (25%) du montant forfaitaire prévu dans le fichier B3 de l'annexe A des statuts. À l'exception des positions Q04B, Q04BS et Q04C, cette prise en charge ne pourra pas dépasser 200 € par dispositif de correction auditive et 160 € par extension stéréoacousique d'un dispositif de correction auditive. Les frais de réparation échéant pour les embouts auriculaires ne sont pas opposables à l'assurance maladie.

 

Chapitre 14. - Prestations de maternité

Art. 153. Les prestations de maternité sont prises en charge d'après les règles conventionnelles et statutaires applicables aux différentses catégories de fournitures ou soins prévues par les présents statuts.

Les frais pour produits diététiques sont pris en charge forfaitairement jusqu'à concurrence d'un montant de dix-neuf euros quatre-vingt-trois cents (19,83 EUR) au nombre cent de l'indice du coût de la vie [act. 153.72 €]. En cas d'accouchement multiple, ce forfait est multiplié par le nombre des enfants. Ces frais sont pris en charge sur présentation de l'acte de naissance de l'enfant ou des enfants en cas d'accouchement multiple.

En cas d'accouchement anonyme, les prestations de maternité et autres prestations de soins en rapport avec l'accouchement non susceptibles d'être versées à la mère accouchée, sont remboursées à l'institution ou à la personne qui en a fait l'avance et qui justifie de l'autorité parentale sur le nouveau-né.

 

Chapitre 15. - Médecine préventive

Art. 154. Les personnes protégées ont droit, à charge de l'assurance maladie, aux prestations de médecine préventive prévues par les programmes spécifiques dans le cadre des conventions conclues sur base de l'article 17, alinéa trois du Code de la sécurité sociale.

 

Chapitre 16. - Paiement complémentaire

Art. 154bis. Au cours d'une année civile, la participation aux prestations de soins de santé des personnes protégées au titre de l'assurance maladie obligatoire ne peut dépasser un seuil fixé à deux pour cent et demi (2,5%) du revenu cotisable annualisé de l'année précédente.

La participation est définie par la différence entre, d'une part, le montant brut du prix officiel ou du prix de référence figurant dans les nomenclatures et les listes et, d'autre part, le montant net obtenu par application du taux de prise en charge inférieur à cent pour cent (100%). Sont prises en considération les participations prévues aux articles 35, 39 alinéa 1, 48, 55, 59, 67, 78, 86 alinéa 1, 101, 104, 114, 115 et 145.

Les participations sont rattachées à l'année civile en fonction de la date de prestation des soins.

Par revenu cotisable annualisé on entend la somme des douze assiettes cotisables mensuelles au sens de l'article 33 du Code de la sécurité sociale. L'assiette cotisable mensuelle ne peut être inférieure au revenu minimum garanti au sens de l'article 5 (1) a) de la loi du 29 avril 1999 portant création d'un droit à un revenu minimum garanti. Il n'est pas tenu compte de la majoration de trente pour cent (30%) du minimum cotisable pour le groupe des bénéficiaires de pension. A défaut d'une affiliation continue de l'assuré au cours de l'exercice précédant l'année civile en cause, le revenu cotisable annualisé est égal au produit de l'assiette mensuelle moyenne multiplié par douze. Pour un assuré nouveau, le revenu cotisable annualisé est constitué par le salaire social minimum prévu pour un travailleur non qualifié âgé de 18 ans au moins.

En cas de dépassement du seuil, l'assuré a droit, sur demande annuelle, à un remboursement complémentaire auprès de sa caisse compétente des participations dépassant le seuil en question.

La demande peut être présentée au plus tôt à partir du 1er mai de l'exercice courant et lorsque la participation atteint au moins deux pour cent et demi (2,5%) du minimum prévu à l'alinéa 5. Sous peine de forclusion, la demande doit parvenir à l'organisme compétent au plus tard avant la fin de la deuxième année civile qui suit celle au cours de laquelle la participation visée aux alinéas précédents a atteint le seuil en question.

Le versement du remboursement complémentaire est effectué d'office par la caisse compétente.

Pour l'appréciation du dépassement du seuil, les participations de l'assuré et des coassurés au sens de l'article 7 du Code de la sécurité sociale sont totalisées.

 

Titre III. - Dispositions administratives

Secret médical et secret professionnel

Art. 155. Les membres des organes et les employés des institutions d'assurance maladie sont tenus au secret professionnel.

Dans le cadre de la prise en charge des prestations de soins et de fournitures par l'assurance maladie, la communication d'un diagnostic ou de renseignements d'ordre médical peut être faite au personnel et aux médecins de contrôle de la sécurité sociale toutes les fois que l'avis de cette administration constitue une condition pour la prise en charge des prestations.

Documents

Art. 156. Dans les relations entre les personnes protégées, les prestataires de soins et fournisseurs, l'assurance maladie et le Contrôle médical, il est fait usage obligatoirement des formules standardisées des mémoires d'honoraires, des feuilles d'ordonnance, des devis et des déclarations d'incapacité de travail prévues par les conventions visées aux articles 61 et 75 du Code de la sécurité sociale.

Art. 157. Sauf les exceptions prévues par les statuts et conventions réglementant l'utilisation de copies, la prise en charge des prestations et fournitures ne peut être effectuée que sur base d'originaux.

Art. 158. Toutefois, en cas de déclaration de perte ou de détérioration de l'original, la prise en charge peut être effectuée sur base d'une copie certifiée conforme à l'original par son émetteur. Les rappels de factures ne valent pas original.

 

 

Concours avec la responsabilité de tiers

Art. 159. En vue de la constatation et de l'exercice des droits récursoires conférés par l'article 82 du Code de la sécurité sociale à la Caisse nationale de santé, la personne protégée est tenue de communiquer spontanément à la Caisse nationale de santé tout fait qui comporte pour elle un dommage corporel pour la réparation duquel une action en responsabilité civile ou pénale est susceptible d'être intentée contre un tiers responsable ou présumé responsable.

Si la personne protégée ou son représentant légal, après deux rappels, dont le dernier est resté infructueux après un délai de quinze jours, soit refuse de communiquer à la Caisse nationale de santé de manière exhaustive les renseignements requis de sa part pour éclairer les faits, soit refuse de porter plainte au pénal contre la personne responsable ou présumée responsable, elle peut être frappée d'une amende d'ordre de vingt-cinq euros (25,00 €) à cent vingt-cinq euros (125,00 €), prononcée à son égard par le comité directeur de la Caisse nationale de santé. Le dernier rappel est lancé par lettre recommandée à la poste.

L'amende peut être renouvelée tant que persiste l'abstention. Toutefois le montant cumulé des amendes d'ordre ne saurait dépasser par cas ni le montant du préjudice supporté par l'assurance maladie ni le montant-limite prévu à l'article 447 du Code de la sécurité sociale.

Le devoir de porter plainte au pénal ne peut être imposé à la personne protégée dans les affaires de coups et blessures volontaires qui opposent des époux entre eux ou des membres d'une même famille, jusqu'au deuxième degré inclusivement, ou encore aux victimes économiquement dépendantes de la personne présumée responsable, même non parente et alliée, qui, au moment des faits, vivait avec la personne protégée dans une communauté domestique de laquelle dépend l'entretien d'un ou de plusieurs enfants mineurs.

 

Procédure d'autorisation spéciale

Art. 160. Lorsque le comité directeur de la CNS décide d'intégrer des produits (appareils, dispositifs médicaux, produits de nutrition entérale) dans les listes visées aux annexes des présents statuts, il peut par dérogation aux règles générales relatives à l'entrée en vigueur des statuts décider d'en faire bénéficier les personnes dont le cas a été à l'origine de la prise en charge par l'assurance maladie.

Assistance aux personnes protégées dans le cadre de la transmission des données médicales

Art. 161. La Caisse nationale de santé met à disposition des personnes protégées, sur requête de celles-ci, des formulaires de demande de communication des données médicales visées à l'article 60 bis du Code de la sécurité sociale et à l'article 37 des présents statuts.

 

Assistance exceptionnelle à la personne protégée

Art. 162. Pour satisfaire les demandes en paiement émanant de prestataires de soins ou de fournisseurs agréés pour des prestations prises en charge par l'assurance maladie, le président du comité-directeur de la caisse compétente en vertu de l'article 44 du Code de la sécurité sociale peut décider de prêter à la personne protégée une assistance exceptionnelle sous forme d'une avance sur les créances que celle-ci possède à l'égard de l'assurance maladie. Cette assistance se fait moyennant virement de la part opposable à l'assurance maladie au prestataire ou au fournisseur.

L'assistance exceptionnelle est accordée sur décision du président sur base d'une demande écrite de la personne protégée. Pour être considérée au titre d'une assistance exceptionnelle conformément au présent article, la demande doit répondre aux conditions suivantes :

  • elle concerne un mémoire d'honoraires ou une facture émanant d'un prestataire de soins ou fournisseur agréé pour des prestations prises en charge par l'assurance maladie.
  • elle concerne une prestation ou une fourniture non prise en charge par le système du tiers payant dans le cadre des différentes conventions prévues à l'article 61 du Code de la sécurité sociale.
  • elle concerne une prestation ou fourniture pour laquelle toutes les conditions de prise en charge se trouvent remplies.
  • elle concerne un mémoire d'honoraires ou une facture dépassant le montant de 250 euros et le paiement représente pour la personne protégée une charge insurmontable dans les circonstances où elle se trouve. Le montant de 250 euros constitue le montant facturé d'après les tarifs de la nomenclature ou des listes conventionnelles ou statutaires, à l'exclusion des frais facturés par le prestataire ou le fournisseur à titre de convenance personnelle de la personne protégée ou en dépassement d'un devis.
  • elle concerne un mémoire d'honoraires ou une facture se rapportant à une prestation ou une délivrance d'une fourniture, pour laquelle la date d'émission du mémoire ou de la facture ne précède pas de plus de trois mois la date de la demande en vue de l'obtention de l'assistance exceptionnelle.

 

Remboursement en espèces

Art. 163. Les prestations en nature pour lesquelles la personne protégée a fait l'avance des frais, dépassant un montant fixé par le comité directeur de la caisse compétente, peuvent être remboursées sur demande de l'ayant droit visé à l'article 84 du Code de la sécurité sociale au moyen d'un chèque tiré sur un compte bancaire de la Caisse nationale de santé au guichet des caisses de maladie ou des agences pour lesquelles les comités-directeurs des caisses compétentes ont institué ce service.

Aux fins de l'application de la disposition qui précède sont prises en compte les factures acquittées, au jour de leur présentation à la caisse compétente, depuis moins de quinze jours.

 

Comptables extraordinaires

Art. 164. Les comptables extraordinaires prévus par les dispositions du règlement grand-ducal du 27 mai 1993 concernant les règles budgétaires applicables à l'assurance maladie-maternité peuvent procéder à des règlements par chèque ou en espèces pour le paiement des prestations dans les cas prévus aux articles 162 et 163 ci-dessus, ainsi que pour le paiement de l'indemnité funéraire.

Il peut en être de même dans les cas où l'indemnité pécuniaire de maladie ou de maternité est payée par la caisse compétente directement à la personne protégée.

 

Deuxième partie - Les prestations de décès

Titre I. Indemnité funéraire

Art. 165 En cas de décès de l'assuré ou d'un membre de la famille, il est alloué une indemnité funéraire s'élevant à cent trente (130.00 €) au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 [act. 1007.72 €].

S'il s'agit d'enfants âgés de moins de 6 ans accomplis ou d'enfants mort-nés, il ne sera alloué que respectivement la moitié ou le cinquième de l'indemnité funéraire.

Art. 166 Sont considérés comme frais funéraires les frais concernant :

  • le cercueil et le décor funéraire d'usage (chapelle ardente, gerbe),
  • une couronne de fleurs,
  • le transport du cercueil et des fleurs,
  • l'ouverture et la fermeture de la tombe,
  • l'inhumation religieuse et le service funèbre,
  • l'incinération,
  • les avis mortuaires d'usage publiés dans la presse,
  • les frais et taxes communaux.

Art. 167 Dans les limites de l'article 165, l'indemnité funéraire est payée jusqu'à concurrence des frais exposés à la personne ou à l'institution qui en a fait l'avance, ou, dans le cas où un organisme public a chargé le fournisseur des funérailles, directement à celui-ci.

Le solde éventuellement restant est payé dans l'ordre de l'énumération qui suit : au conjoint, aux enfants, aux père et mère, aux frères et sœurs, à condition pourtant que ces personnes aient vécu en communauté domestique avec l'assuré.

 

Troisième partie - Les indemnités pécuniaires au titre de l'assurance maladie- maternité et de l'assurance accident

Chapitre 1. - Champ d'application personnel et définitions

Art. 168. Les dispositions qui suivent s'appliquent à l'ensemble des assurés ayant droit à l'indemnité pécuniaire conformément à l'article 15 du Code de la sécurité sociale. En sont exclus les assurés au service de l'Etat, des communes, des syndicats de communes, des établissements publics administratifs et de la Société nationale des chemins de fer luxembourgeois qui bénéficient de la conservation de la rémunération sans limitation dans le temps en vertu d'une disposition légale, réglementaire ou conventionnelle particulière.

Art. 169. Par période d'incapacité de travail, on entend les jours civils consécutifs pendant lesquels l'assuré est de façon ininterrompue incapable de travailler pour cause de maladie ou d'accident ainsi que ceux pour lesquels il bénéficie d'un congé pour raisons familiales, d'un congé de maternité, d'une dispense de travail pour femmes enceintes ou allaitantes, d'un congé d'accueil ou d'un congé d'accompagnement.

Le début de la période correspond au premier jour non ouvré en tout ou en partie. Le dernier jour non ouvré précédant celui de la reprise du travail constitue la fin de la période et compte pour le calcul de celle-ci. Si la journée de travail se situe à cheval sur deux jours civils, elle est imputée entièrement sur le premier jour civil.

Si, en accord avec l'assuré et l'employeur, le Contrôle médical de la sécurité sociale estime indiquée une reprise du travail à mi-temps pendant l'incapacité de travail pour cause de maladie ou d'accident, la Caisse nationale de santé informe par écrit les deux parties de l'octroi d'un congé thérapeutique à mi-temps. La moitié seulement de la période en cause est mise en compte comme période d'incapacité de travail, la fraction de jour étant négligée.

Le congé pour raisons familiales et le congé d'accompagnement peuvent être fractionnés. La fraction ne dépassant pas quatre heures n'est mise en compte que pour un demi-jour.

Les périodes d'incapacité de travail et les périodes de référence exprimées en semaines aux articles qui suivent sont converties en journées en les multipliant par sept.

 

Chapitre 2. - Déclaration de l'incapacité de travail

Art. 170. Pour déclarer l'incapacité de travail, les assurés utilisent exclusivement les formulaires leur délivrés par le médecin, conformément à la convention conclue par la Caisse nationale de santé avec les médecins et plus amplement décrits dans le cahier des charges établi en vertu de cette convention. Ce formulaire comprend trois volets.

L'assuré adresse le premier volet du formulaire, dûment complété et signé par le médecin, à la Caisse nationale de santé au plus tard avant l'expiration du troisième jour ouvré d'incapacité de travail. Si l'incapacité de travail se prolonge au-delà de la période fixée initialement, le formulaire doit être adressé à la Caisse nationale de santé avant l'expiration du deuxième jour ouvré suivant celui prévu initialement pour la reprise du travail. Si le dernier jour de ce délai est un samedi, un dimanche ou un jour férié, le délai est prorogé jusqu'au prochain jour ouvrable.

Pour vérifier l'observation du délai visé à l'alinéa précédent, le cachet postal fait foi.

Le salarié transmet le deuxième volet aussitôt à son employeur. Le troisième volet est conservé par l'assuré pour ses propres besoins éventuels.

Aucun ajout, inscription, rature, modification ou complément de données ne peut être fait par l'assuré ou par un tiers dans les rubriques du formulaire réservées au médecin, ce sous peine des sanctions prévues par les lois, les règlements et les statuts et de nullité du certificat.

L'incapacité de travail certifiée par le médecin n'est opposable à la Caisse nationale de santé que si elle renseigne la date à laquelle l'incapacité prend fin.

Les dispositions des instruments communautaires s'appliquent au cas où l'incapacité survient dans un pays de l'UE, un pays assimilé ou dans un pays avec lequel le Grand-Duché de Luxembourg a conclu une convention bilatérale incluant les règles applicables en pareil cas.

Lorsque l'incapacité de travail pour cause de maladie ou d'accident survient dans un pays non lié par un instrument juridique prévoyant des dispositions y relatives, l'incapacité de travail ou la prolongation de celle-ci doit être justifiée par un certificat médical envoyé à la Caisse nationale de santé au plus tard dans un délai de 3 jours à partir de l'incapacité ou du délai à partir de laquelle elle est prolongée, le cachet postal faisant foi.

Le certificat médical doit être établi au plus tard le troisième jour de l'incapacité de travail ou de sa prolongation. Tout certificat médical dont l'effet rétroactif est supérieur à deux jours, n'est opposable à la Caisse nationale de santé qu'à partir de la date de son établissement. Toutefois, la Caisse nationale de santé a la faculté de valider intégralement ou partiellement la période d'incapacité de travail certifiée avec effet rétroactif.

Art. 171. La production d'un certificat médical n'est pas requise pour les incapacités de travail ne s'étendant que sur un ou deux jours ouvrés.

Art. 172. Si, au cours de ou après la période de conservation légale ou conventionnelle de la rémunération, l'assuré salarié omet de transmettre dans le délai prévu à l'article 170 le certificat médical à la Caisse nationale de santé, celle-ci l'invite par écrit à remplir son obligation.

En cas de récidive au cours d'une année à compter du 1er du mois au cours duquel le dernier certificat d'incapacité de travail a été adressé à la CNS en dehors du délai prévu à l'article 170 des présents statuts, le président ou son délégué peut prononcer une amende d'ordre en application de l'article 447, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale. Le Comité directeur est compétent pour vider les oppositions. Le Comité directeur peut accorder décharge de l'amende.

En vertu de l'article 441 du même code, la Caisse nationale de santé peut procéder à la compensation de l'amende avec le remboursement futur de prestations en nature ou le paiement direct de l'indemnité pécuniaire au même assuré ou une créance que l'assuré a vis-à-vis d'une autre institution de sécurité sociale.

Art. 173. (abrogé)

 

Chapitre 3. - Octroi de l'indemnité pécuniaire

Art. 174. Pour les salariés et les non salariés, l'indemnité pécuniaire prend cours à l'expiration de la période de suspension visée respectivement à l'article 11, alinéa 2 et à l'article 12, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale et s'étendant jusqu'à la fin du mois de calendrier au cours duquel se situe le soixante-dix-septième jour d'incapacité de travail pendant une période de référence de douze mois de calendrier successifs.

A condition que toutes les périodes d'incapacité de travail aient été déclarées à la Caisse nationale de santé à l'aide d'un certificat médical, sauf pour celles ne s'étendant que sur un ou deux jours ouvrés, l'indemnité pécuniaire est accordée sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale.

Art. 175. Pour les salariés visés à l'article 426, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale, l'indemnité pécuniaire prend cours dès le premier jour de l'incapacité déclarée à la Caisse nationale de santé conformément à l'article 170. Pendant la période de conservation légale de la rémunération prévue à l'article L. 121-6, paragraphe (3), alinéa 2 du Code du travail, elle est payée à l'employeur affirmant sur le formulaire prescrit par la Caisse nationale de santé avoir effectivement rempli son obligation légale et indiquant le nombre d'heures de travail pendant lesquelles le salarié n'a pas pu travailler.

Art. 176. Au plus tard le 20e jour de chaque mois, la Caisse nationale de santé informe l'employeur et le salarié pour lequel la conservation légale de la rémunération prend fin au début de ce mois ou pour lequel cette obligation repasse de la Caisse nationale de santé à l'employeur conformément à l'article 121-6, paragraphe 3, alinéa 2 du Code du travail.

La Caisse nationale de santé informe le non salarié pour lequel la période de suspension de l'indemnité pécuniaire visée à l'article 12, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale a pris fin au début de ce mois ainsi que de celui pour lequel elle est à nouveau suspendue à partir du début du même mois.

Art. 177. Tout avis du Contrôle médical de la sécurité sociale estimant que l'assuré est capable de travailler donne lieu à l'émission par la Caisse nationale de santé d'une décision en vertu de l'article 47, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale précisant que les certificats d'incapacité de travail pour cause de maladie ou d'accident, établis au cours des douze semaines à venir, ne sont pas opposables à la Caisse nationale de santé, sauf fait médical nouveau justifié d'une manière détaillée par le médecin traitant.

La Caisse nationale de santé notifie à l'assuré une décision en vertu de l'article 47, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale retirant l'indemnité pécuniaire tant qu'il se soustrait sans motif valable au Contrôle médical ou aux examens médicaux prévus à l'article L. 552-2 du Code du travail. De même, elle notifie une telle décision suspendant l'indemnité pécuniaire pendant la période au cours de laquelle l'assuré séjourne à l'étranger sans autorisation préalable de la Caisse nationale de santé ou qu'il se trouve en état de détention.

 

Chapitre 4. - Détermination de l'indemnité pécuniaire

Art. 178. Pour les salariés l'indemnité pécuniaire se compose, à l'image de la rémunération, de l'indemnité de base et, le cas échéant, d'un second élément dénommé «compléments et accessoires».

Ces deux éléments sont calculés séparément sur base de l'assiette de cotisation pour l'indemnité pécuniaire relative aux affiliations en cours au moment de la survenance de l'incapacité de travail. En cas d'exercice simultané de plusieurs occupations différentes, l'indemnité est calculée séparément pour chacune d'elle. En dehors de la rémunération proprement dite à charge de l'employeur, les indemnités pécuniaires au titre de l'assurance maladie-maternité et de l'assurance accident font partie de l'assiette de cotisation servant au calcul de l'indemnité pécuniaire.

L'indemnité de base correspond à la rémunération de base la plus élevée qui fait partie de l'assiette appliquée au cours de l'un des trois mois de calendrier précédant le début du paiement de l'indemnité pécuniaire par la Caisse nationale de santé. Par rémunération de base, l'on entend les éléments de la rémunération qui sont payables mensuellement en espèces et qui ne sont pas considérés comme compléments et accessoires. A défaut de mois entièrement couverts par une activité soumise à l'assurance, la rémunération de base est portée en compte suivant la valeur convenue dans le contrat de travail. Elle est réduite à l'indice cent du coût de la vie moyennant le nombre indice applicable le mois en cause. Est porté en compte le nombre d'heures correspondant au même mois ou le nombre d'heures le plus élevé des mois au cours desquels la rémunération de base est identique.

L'élément de l'indemnité pécuniaire dénommé «compléments et accessoires» équivaut à la moyenne des compléments et accessoires qui font partie des assiettes des douze mois de calendrier précédant le mois antérieur à la survenance de l'incapacité de travail comme étant des éléments de rémunération payables mensuellement en espèces dont le montant est susceptible de variations, à l'exception des majorations prévues par les dispositions conventionnelles, légales ou réglementaires. Si cette période de référence de douze mois n'est pas entièrement couverte par une activité soumise à l'assurance, la moyenne est calculée sur base du ou des mois de calendrier entièrement couverts. Pour la réduction à l'indice cent du coût de la vie, est appliqué le nombre indice applicable le mois ou les mois de calendrier au cours desquels l'assiette de cotisations comprend des compléments ou accessoires.

En attendant la déclaration par l'employeur des éléments servant au calcul de l'indemnité pécuniaire, la Caisse nationale de santé accorde à la fin de chaque mois une avance appropriée. Elle récupère le trop-payé résultant du décompte entre les avances et le montant définitif par compensation avec l'indemnité pécuniaire ou les prestations de soins de santé dues au cours des trois années civiles suivantes ou, si le montant total des trop-payés dépasse deux cents euros, par recouvrement direct, le cas échéant, forcé auprès du bénéficiaire.

En l'absence de déclaration par l'employeur à la fin du mois suivant celui auquel l'indemnité pécuniaire se rapporte, l'assuré peut demander la prise en compte des périodes d'incapacité de travail ne dépassant pas deux journées au sens de l'article 171 pendant lesquelles il affirme avoir été incapable de travailler sans devoir le justifier par un certificat médical.

Art. 179. Si l'incapacité de travail attestée par les certificats médicaux visés à l'article 170 ne couvre pas un mois de calendrier entier, l'indemnité pécuniaire de base ainsi que, le cas échéant, les compléments et accessoires déterminés conformément à l'article qui précède sont divisés par le nombre de jours du mois de calendrier en cause et multipliés par le nombre de jours d'incapacité de travail résultant du ou des certificats médicaux.

Après la déclaration par l'employeur du nombre de jours d'incapacité de travail effectifs et des autres données, l'indemnité pécuniaire due pour une partie seulement du mois et accordée pour une incapacité de travail pour cause de maladie ou d'accident fait l'objet d'un second mode de calcul consistant à retrancher la rémunération payée par l'employeur de l'indemnité pécuniaire déterminée pour la totalité du mois, à l'exclusion des seules périodes non couvertes par une affiliation ou pour lesquelles l'indemnité pécuniaire n'est pas ou plus due en vertu des articles 177, 186 et 188. Le second mode de calcul se substitue à celui prévu à l'alinéa qui précède à condition que la différence entre les deux montants obtenus dépasse vingt-cinq euros. Dans ce cas, le nombre d'heures de travail à mettre en compte au titre de l'indemnité pécuniaire est obtenu en retranchant les heures de travail déclarées par l'employeur du nombre d'heures visé par la dernière phrase de l'article 178, alinéa 3.

Art. 180. Les indemnités pécuniaires en cours au 31 décembre 2008 continuent à être liquidées selon les anciennes dispositions légales, règlementaires et statutaires tant que l'incapacité de travail persiste de manière ininterrompue.

Pour les indemnités pécuniaires dont le début se situe en 2009, l'assuré a droit au calcul de l'indemnité pécuniaire sur base de la moyenne de l'assiette de cotisations des mois entiers au cours desquels il était affilié du chef du même employeur en 2008, si ce mode de calcul est plus favorable que celui résultant de l'article 178, alinéas 3 et 4 pour lequel les périodes de références de trois et douze mois y visées ne commencent à courir que le 1er janvier 2009.

Art. 181. Pour les assurés visés à l'article 426, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale, l'indemnité pécuniaire est calculée sur base du nombre d'heures pendant lesquelles l'assuré remplit les conditions d'octroi de l'indemnité pécuniaire ainsi que du salaire horaire mis en compte pour le calcul des cotisations pour le mois de calendrier précédent.

Art. 182. Pour les non salariés, l'indemnité pécuniaire correspond à l'assiette cotisable appliquée au moment de la survenance de l'incapacité de travail.

Si la période indemnisée est inférieure à un mois, chaque jour est compté uniformément pour un trentième du mois.

Toute modification de l'assiette cotisable implique le recalcul de l'indemnité pécuniaire.

Art. 183. L'indemnité pécuniaire mensuelle ne saurait être inférieure au salaire social minimum, sauf cause légitime de dispense ou de réduction. En cas de travail à temps partiel, ce seuil est établi sur base du salaire social minimum horaire. Pour les apprentis, l'indemnité d'apprentissage constitue la base de calcul.

L'indemnité pécuniaire mensuelle ne saurait dépasser le quintuple du salaire social minimum. En cas d'exercice de plusieurs activités de nature différente, salariées ou non salariées, les différentes indemnités pécuniaires peuvent être cumulées jusqu'à concurrence du quintuple du salaire social minimum de référence. En cas de dépassement de ce plafond, les indemnités pécuniaires sont réduites proportionnellement

Art. 184. Sauf pour les non salariés, le montant de l'indemnité pécuniaire calculé au nombre indice cent du coût de la vie conformément aux dispositions qui précèdent est multiplié par le nombre-indice applicable le mois auquel l'indemnité pécuniaire se rapporte.

Les fractions de cents sont arrondies vers le haut si elles sont supérieures ou égales à cinq millièmes d'euros. Les fractions de cents sont arrondies vers le bas si elles sont strictement inférieures à cinq millièmes d'euros.

Art. 185. L'indemnité pécuniaire est payée à la fin du mois auquel elle se rapporte.

 

Chapitre 5. - Fin de l'indemnité pécuniaire

Art. 186. Au début de chaque période d'incapacité de travail, il est vérifié pour chaque jour civil de cette incapacité si la limite des cinquante-deux semaines prévues à l'article 14, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale est atteinte. A cet effet, sont totalisées les périodes d'incapacité de travail personnelles ouvrant droit à l'indemnité pécuniaire au titre de l'assurance maladie ou de l'assurance accident ou pendant laquelle cette indemnité était suspendue conformément aux articles 11, alinéa 2 et 12, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale, dans la mesure où ces périodes se situent au cours d'une période de référence antérieure de cent quatre semaines comprenant à la fin le jour considéré. L'indemnité pécuniaire n'est plus due à partir du jour où la durée totale des périodes d'incapacités dépasse cinquante-deux semaines.

L'alinéa qui précède s'applique séparément par enfant aux périodes de congé pour raisons familiales pour en déterminer la fin.

L'indemnité pécuniaire accordée aux non-salariés reste suspendue jusqu'à la fin du mois de calendrier au cours duquel se situe le soixante-dix-septième jour d'incapacité de travail pendant une période de référence de douze mois de calendrier successifs. L'indemnité pécuniaire est de nouveau suspendue au début du mois suivant celui pour lequel cette limite n'est plus atteinte.

A la demande écrite de l'assuré, l'indemnité pécuniaire est accordée, par dérogation à l'alinéa 1er qui précède, au-delà de la limite des cinquante-deux semaines pour une ou plusieurs périodes d'incapacité de travail ne dépassant au total pas quatorze jours par mois de calendrier sur avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale estimant que l'assuré est incapable de travailler sans être atteint d'invalidité permanente ou transitoire, à condition qu'au moment de la survenance de l'incapacité de travail l'assuré ait exercé une activité professionnelle soumise à l'assurance et que la période en question ne donne droit ni à l'octroi d'une rente accident plénière, ni à la conservation légale de la rémunération. Avant d'émettre son avis, le Contrôle médical de la sécurité sociale peut demander l'établissement par le médecin traitant d'un certificat détaillé et motivé.

Les périodes visées à l'alinéa qui précède ne sont pas mises en compte pour l'application de l'alinéa 1.

Art. 187. En cas de cessation de l'affiliation, le droit à l'indemnité pécuniaire est maintenu conformément aux alinéas 1 et 2 de l'article 14 du Code de la sécurité sociale à condition que l'assuré ait été affilié pendant une période continue de six mois précédant immédiatement la désaffiliation. La condition de continuité de l'affiliation ne vient pas à défaillir par une interruption de moins de huit jours.

Les dispositions de l'alinéa précédent ne s'appliquent que subsidiairement et dans la mesure seulement où la personne désaffiliée ne bénéficie pas durant la période d'incapacité de travail de revenu(s) provenant d'une activité professionnelle ou d'un revenu de remplacement.

En vue de l'obtention d'une indemnité pécuniaire, la personne désaffiliée doit présenter à la Caisse nationale de santé une attestation sur l'honneur moyennant un formulaire type, par laquelle elle déclare ne pas bénéficier de revenus tels que spécifiés à l'alinéa précédent.

La Caisse nationale de santé peut solliciter toute(s) pièce(s)
 – documentant l'origine de la cessation de l'affiliation
 – portant preuve que la personne désaffiliée ne bénéficie pas d'autre(s) revenu(s) tels que précisés aux alinéas précédents.

Les dispositions des alinéas 3 et 4 s'appliquent pour toute(s) prolongation(s) de l'incapacité de travail.

Tant que la Caisse nationale de santé n'a pas reçu les documents visés aux alinéas précédents le paiement de l'indemnité est suspendu
 – à partir du jour suivant celui de la cessation de l'affiliation pour l'incapacité de travail en cours;
 – à partir du 1er jour de toute(s) éventuelle(s) prolongation(s) de l'incapacité de travail.

Art. 188. En cas de constatation d'une invalidité permanente par le Contrôle médical de la sécurité sociale, l'assuré et la caisse de pension sont informés de la cessation du paiement de l'indemnité pécuniaire de maladie avec effet au premier jour du mois suivant celui de cette information. Il en est de même le mois avant l'expiration de la cinquante-deuxième semaine, lorsque l'invalidité ne revêt qu'un caractère temporaire.

L'indemnité pécuniaire découlant d'une activité exercée avant la constatation de l'incapacité d'exercer le dernier poste de travail prend fin le jour de la notification de la décision de la commission mixte sur le reclassement en application des articles L. 552-1 et suivants du Code du travail.

Art. 189. La Caisse nationale de santé notifie à l'assuré et à son employeur la date de la fin du droit déterminée en application des dispositions des articles 186 et 188 des présents statuts.

Cette notification, adressée avant l'expiration du droit aux parties intéressées, ne vaut que simple information dans la mesure où des contestations au sujet de la délimitation du droit aux prestations seront vidées conformément aux dispositions des articles 47 et 83 du Code de la sécurité sociale.

 

Chapitre 6. - Prestations de maternité

Art. 190. L'indemnité pécuniaire de maternité est servie par la Caisse nationale de santé pendant le congé de maternité. Pour avoir force probante, le certificat médical visé à l'article L. 332-1 du Code du travail concernant la protection des travailleuses enceintes, accouchées et allaitantes ne peut remonter à plus de douze semaines à partir de la date présumée de l'accouchement.

En cas de transfert d'un poste de travail de nuit à un poste de travail de jour en application de l'article L. 333-3 du Code du travail, l'employeur obtient sur demande le remboursement par la Caisse nationale de santé de la différence de revenu, charges patronales comprises. Le remboursement est effectué en une seule fois après le début du congé de maternité. L'employeur déclare au Centre commun ladite différence ensemble avec la rémunération inhérente au poste de travail de jour.

En cas de dispense de travail pour des raisons de sécurité ou de santé de la femme enceinte, accouchée ou allaitante conformément à la législation visée ci-dessus, le délai prévu à l'alinéa 1 qui précède n'est pas applicable.

Le congé supplémentaire en cas d'allaitement ne donne lieu à prestations que sur le vu d'un certificat médical qui ne peut être délivré avant la cinquième semaine suivant l'accouchement.

 

Chapitre 7. - Principes du contrôle des malades

Art. 191. (1) Dans les situations visées par les présents statuts, les personnes portées incapables de travailler pour cause de maladie ou d'accident, dénommées ci-après « personne(s) portée(s) incapable(s) de travailler » peuvent être soumises à un contrôle administratif ou médical par la Caisse nationale de santé à partir du premier jour d'incapacité de travail justifié ou non par un certificat médical d'incapacité de travail.

(2) Par contrôle administratif des personnes portées incapables de travailler on entend la présentation de contrôleurs, soit au domicile, soit en tout lieu où séjourne la personne portée incapable de travailler. Le contrôle des personnes portées incapables de travailler peut également avoir lieu dans les lieux publics ou dans ceux où ces personnes reçoivent des soins.

(3) Le contrôle administratif a pour finalité de vérifier le respect, par la personne portée incapable de travailler, des obligations lui imposées par les présents statuts.

(4) Des contrôles peuvent être effectués par le Contrôle médical de la sécurité sociale. Par contrôle médical des personnes portées incapables de travailler on entend, sans préjudice des dispositions portées aux articles 168 à 190, le contrôle tel que visé notamment à l'article 213 auprès du Contrôle médical de la sécurité sociale et tel que visé à l'article 418, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale pour vérifier si la personne contrôlée est capable de reprendre son activité professionnelle.

Art. 192. (1) Le contrôle administratif est effectué par des contrôleurs assermentés commis par la Caisse nationale de santé. Les contrôleurs sont porteurs d'une carte d'habilitation.

(2) Les contrôleurs ont pour mission de constater si la personne portée incapable de travailler se conforme aux dispositions légales (article 16 du Code de la sécurité sociale) envisageant l'organisation de mesures de contrôle par les présents statuts notamment en ce qui concerne son lieu de séjour pendant l'incapacité de travail.

(3) D'une manière générale le service compétent de la Caisse nationale de santé peut effectuer un contrôle des malades toutes les fois qu'il est informé de l'absence au travail d'un assuré en raison d'une incapacité de travail pour cause de maladie ou d'accident. Ce contrôle s'étend tant aux périodes pendant lesquelles l'indemnité pécuniaire de maladie est suspendue en vertu de l'article 11, paragraphe (2) du Code de la sécurité sociale, que pendant celles où celle-ci est à charge de la Caisse nationale de santé.

Art. 193. Dans le cadre des accords internationaux bi-ou multilatéraux ou des règlements communautaires applicables, le contrôle administratif peut être effectué en dehors des frontières du Grand-Duché de Luxembourg. Dans ce cas le contrôle est effectué soit par des agents des autorités compétentes du pays de résidence ou de séjour, soit, si les instruments juridiques applicables le prévoient, également par des contrôleurs commis par la Caisse nationale de santé.

Art. 194. (abrogé)

Art. 195. Un contrôle administratif peut être effectué sur demande écrite dûment motivée de l'employeur.

Art. 196. (1) Les personnes relevant d'une profession libérale ou indépendante ayant communiqué un arrêt de travail peuvent être soumises dès le premier jour de l'incapacité de travail au contrôle suivant les mêmes modalités que les personnes possédant la qualité de salarié.

(2) Lorsque la personne déclarante est médecin ou lorsque la déclaration concerne une des personnes visées à l'article 1er, alinéa 1, sous 5) du Code de la sécurité sociale, conjoint ou partenaire d'un médecin au sens de cette disposition légale, le constat d'incapacité visé à l'article 170 doit émaner, sous peine d'irrecevabilité, d'un médecin tiers.

 

Chapitre 8. - Obligations des salariés, des travailleurs indépendants ou des ressortissants des professions libérales en cas d'incapacité de travail

Art. 197. La personne portée incapable de travailler est tenue de fournir à la Caisse nationale de santé son adresse exacte (lieu, rue, numéro, étage …) où elle séjourne pendant son incapacité de travail.

Art. 198. (1) Tant que dure l'incapacité de travail et qu'il n'y a pas reprise du travail par la personne portée incapable de travailler, il lui est interdit de

  1. participer à des activités sportives, sauf si celles-ci s'inscrivent dans le cadre d'une prescription médicale précise, servant au rétablissement des causes de l'incapacité de travail ;
  2. exercer une activité incompatible avec son état de santé ;
  3. fréquenter un débit de boissons ou un établissement de restauration, sauf pour la prise d'un repas, sous réserve d'une information préalable de la caisse.

(2) L'interdiction prévue au point 3. de l'alinéa précédent ne joue pas pour les personnes domiciliées dans un tel établissement.

 

Chapitre 9. - Régime de sorties du malade

Art. 199. (1) Par sortie de la personne portée incapable de travailler on entend l'éloignement, pendant la période d'incapacité de travail, de la personne incapable de travailler de son domicile ou du lieu de séjour indiqué par elle.

(2) Sauf les dérogations prévues par les présents statuts et nonobstant indication contraire figurant sur le certificat médical d'incapacité de travail aucune sortie de la personne portée incapable de travailler en dehors de son domicile ou de son lieu de séjour indiqué par elle n'est permise pendant les périodes d'incapacité de travail déclarées à l'employeur ou à la Caisse nationale de santé.

(3) On entend par périodes déclarées d'incapacité de travail celles que la personne portée incapable de travailler a déclarées à son employeur ou à la Caisse nationale de santé comme étant celles où elle sera prévisiblement absente de son travail pour cause de maladie ou d'accident.

Art. 200. Par dérogation à l'article précédent, la personne portée incapable de travailler peut s'éloigner de son domicile ou du lieu de séjour dans les hypothèses prévues ci-dessous:

a) à partir du premier jour d'incapacité de travail:

1. pour les sorties indispensables pour donner suite aux convocations auprès du Contrôle médical de la sécurité sociale ou pour l'obtention de soins, d'actes diagnostiques, de médicaments ou de dispositifs médicaux, à condition que la personne concernée puisse en justifier sur demande.La preuve de l'obtention des soins, d'actes diagnostiques, de médicaments ou de dispositifs médicaux pendant les heures d'absence du domicile ou du lieu de séjour au moment du contrôle peut se faire par tous les moyens;

2. pour les sorties nécessaires pour la prise d'un repas;

b) à partir du cinquième jour révolu d'une période d'incapacité de travail dépassant au continu cinq jours civils:

pour les sorties non médicalement contre-indiquées d'après le certificat médical d'incapacité de travail uniquement le matin entre 10.00 et 12.00 heures et l'après-midi entre 14.00 et 18.00 heures.

Art. 201. Les dispositions des articles 198 à 200 ne s'appliquent pas aux personnes bénéficiant d'un congé de maternité, d'un congé d'accueil, d'une dispense de travail pour femmes enceintes ou allaitantes, d'un congé pour raisons familiales ou d'un congé d'accompagnement ou auxquelles un congé thérapeutique à mi-temps conformément à l'article 169 des présents statuts a été accordé.

Art. 202. Dans des cas où l'incapacité de travail se prolonge au-delà d'une période de six semaines consécutives, la Caisse nationale de santé peut dispenser à partir du 43e jour et sur demande écrite de la personne portée incapable de travailler, d'une ou de plusieurs restrictions de sortie prévues aux articles 198 à 200.

Art. 203. (1) Sauf autorisation spécifique accordée conformément aux dispositions de l'article 16, alinéa 1 sous 3) du Code de la sécurité sociale et dans les conditions visées ci- après, le pays de séjour indiqué pendant la période d'incapacité de travail pour cause de maladie ou d'accident ne peut être différent de celui où la personne concernée est domiciliée ou affiliée. Cette règle ne vaut pas dans l'hypothèse où l'incapacité de travail pour cause de maladie ou d'accident survient pendant un séjour dans un pays différent de celui où la personne concernée est domiciliée ou affiliée.

(2) En application de l'article 16, alinéa 1 sous 3) du Code de la sécurité sociale, l'autorisation préalable de la Caisse nationale de santé est requise pour tout séjour dans un pays différent de celui où la personne concernée est domiciliée ou affiliée pendant une période d'incapacité de travail. Cette autorisation est accordée par la Caisse nationale de santé pour une période ne pouvant dépasser une semaine ouvrable, sur avis circonstancié du médecin-traitant dans les cas limitativement énoncés ci- après:

  1. constat d'une maladie consolidée dans le cadre d'une procédure de mise en invalidité;
  2. décès intervenu à l'étranger d'un parent ou allié du 1er degré ou du partenaire au sens de l'article 2 de la loi du 09 juillet 2004 relative aux effets légaux de certains partenariats;
  3. naissance à l'étranger d'un enfant de la personne portée incapable de travailler.

Dans les cas de figure sous 2. et 3., l'autorisation ne peut être sollicitée et accordée qu'au moment de l'effet de l'événement, les actes de décès et de naissance faisant foi.

(3) Par dérogation aux dispositions ci-dessus, l'autorisation préalable pour une période déterminée est accordée par la Caisse nationale de santé sur avis circonstanciés et concordants du médecin-traitant et du Contrôle médical de la sécurité sociale dans des cas de pathologie ou de maladie graves.

(4) Par dérogation aux dispositions ci-dessus, l'autorisation préalable de la Caisse nationale de santé est réputée acquise si le séjour à l'étranger de la personne portée incapable de travailler se limite à la région limitrophe et permet de réunir les conditions suivantes:

  1. organisation du contrôle administratif;
  2. organisation du Contrôle médical;
  3. le suivi du traitement médical dans le pays de résidence ou dans le pays compétent, sans émission du document « S2 », prévu par la réglementation européenne.

(5) Par dérogation aux dispositions ci-dessus, la personne pour laquelle un droit aux soins palliatifs conformément aux articles 1er de la loi du 16 mars 2009 relative aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à l'accompagnement en fin de vie et du règlement grand-ducal du 28 avril 2009 précisant les modalités d'attribution du droit aux soins palliatifs est ouvert est autorisée à séjourner dans un pays différent de celui où elle est domiciliée ou affiliée au cours d'une période d'incapacité de travail. L'autorisation est accordée par la Caisse nationale de santé pour la durée du droit aux soins palliatifs sur base d'une demande écrite lui adressée au préalable.

(6) Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas aux personnes auxquelles un congé thérapeutique à mi-temps conformément à l'article 169 des présents statuts a été accordé.

 

Chapitre 10. - Modalités du contrôle

Art. 204. (1) Les contrôles administratifs peuvent avoir lieu entre 08.00 heures et 21.00 heures au domicile ou au lieu indiqués comme lieu de séjour pendant l'incapacité de travail. Aucune restriction d'horaire ne s'applique si le contrôle est effectué dans les lieux publics ou dans les lieux où la personne portée incapable de travailler reçoit des soins.

(2) Pour chaque personne contrôlée il est tenu un dossier de contrôle où sont consignés les constats de contrôle et généralement tous les faits significatifs et incidents en rapport avec le déroulement et le résultat du contrôle.

Art. 205. (1) Lors du contrôle administratif il est dressé un constat de présence ou de contravention aux dispositions statutaires de la personne portée incapable de travailler au lieu visité par le contrôleur. Le constat, dressé sous forme d'un procès-verbal indique avec précision le lieu visité par le contrôleur ainsi que la date et l'heure de sa présence sur les lieux.

(2) A l'occasion des contrôles constatant une absence, le contrôleur laisse une notice de sa présence sur le lieu de contrôle. Cette notice est valablement déposée, dans la mesure du possible, dans une boîte aux lettres. A défaut, elle est envoyée dans les meilleurs délais à la personne portée incapable de travailler. La notice invite l'intéressé à justifier son absence au moment du contrôle endéans un délai de rigueur de trois jours ouvrables à partir de la date du contrôle, le cachet de la poste faisant, le cas échéant, foi. Elle comprend des instructions précises à l'attention de la personne contrôlée qui lui permettent de justifier par écrit les motifs de son absence au moment du contrôle. Le détail de cette instruction ainsi que le contenu et la forme du procès verbal de contrôle pourront être précisés par le Comité directeur de la Caisse nationale de santé.

(3) Dans la mesure où un motif d'absence de la personne contrôlée à son domicile ou au lieu du séjour indiqué est porté à la connaissance du contrôleur au moment du contrôle, ce motif est consigné dans le dossier.

Art. 206. Pour des motifs dûment justifiés à consigner dans le dossier, les contrôleurs sont habilités à effectuer le même jour et par personne portée incapable de travailler, plusieurs contrôles.

Art. 207. (1) Sur demande du contrôleur, la personne portée incapable de travailler est obligée de présenter à celui-ci une pièce d'identité officielle avec photo.

(2) La personne portée incapable de travailler a l'obligation d'éviter toutes circonstances empêchant le contrôleur d'entrer en contact personnel avec elle.

Art. 208. (1) Au cas où l'employeur sollicite, conformément à l'article 195, un contrôle de la personne portée incapable de travailler, il doit avoir informé le service de contrôle de la Caisse nationale de santé de l'absence au travail du salarié. La demande en vue du contrôle est faite à l'aide d'un formulaire de demande transmis par l'employeur au service de contrôle par courrier postal, par fax ou par voie électronique dans les conditions et suivant les modalités déterminées par le comité directeur.

(2) Dans les situations où l'employeur a communiqué au service de contrôle l'absence d'un salarié aux fins de contrôle prévu au paragraphe précédent il obtient par le service du contrôle des malades une confirmation écrite par fax ou par courriel, ainsi qu'un numéro d'enregistrement du message afférent.

(3) Au cas où l'employeur a fait usage de la faculté prévue au paragraphe (1), il doit immédiatement signaler par la même voie toute reprise de travail du salarié avant le terme de l'absence pour cause d'incapacité de travail du salarié annoncée par celui-ci.

(4) Une nouvelle demande pour un même assuré peut être introduite par l'employeur au plus tôt après l'écoulement d'un délai de 30 jours depuis la dernière demande.

(5) En cas de pluralité d'employeurs concernés par une même période d'incapacité de travail, les pièces du dossier afférent sont communiquées, dans les cas prévus par les présents statuts, à chacun d'eux.

Art. 209. (1) La personne susceptible de contrôle qui présente les caractéristiques d'un absentéisme correspondant à un profil basé sur des algorithmes définis par le Comité directeur de la Caisse nationale de santé a l'obligation de communiquer toute absence au travail pour cause de maladie ou d'accident dès le premier jour d'absence par téléphone, fax ou voie électronique à la Caisse nationale de santé. Au cas où le premier jour de l'absence correspond à un samedi, un dimanche ou un jour férié, le délai est prorogé jusqu'au prochain jour ouvrable. L'obligation de ce faire lors de tout arrêt de travail lui est communiquée par écrit par la Caisse nationale de santé. Cette obligation perdure pendant un délai de douze mois à compter de cette communication. Le comité directeur peut proroger ce délai à 24 mois.

(2) Le délai prévu au paragraphe (1) reprend son cours à chaque fois que la personne concernée rentre de nouveau dans le profil d'absentéisme visé ci-avant.

Art. 210. La personne qui fait l'objet de l'invitation prévue à l'article précédent communique son absence au travail à la Caisse nationale de santé d'après les instructions qui lui ont été communiquées. Elle reçoit un numéro d'enregistrement de sa communication, qu'elle devra indiquer dans le cadre de toute procédure administrative en rapport avec l'absence au travail en question.

Art. 211. (1) Peuvent faire l'objet d'un contrôle d'office les personnes qui présentent un certificat médical émanant d'un médecin dont l'attestation de certificats médicaux dépassant une fréquence raisonnable telle que définie dans la convention de l'UCM avec l'Association des médecins et médecins-dentistes (AMMD) respectivement émanant d'un médecin ayant encouru une sanction disciplinaire définitive de la part du Collège médical, du ministre de la Santé ou résultant d'une instruction par de la Commission de surveillance visée à l'article 72 du Code de la sécurité sociale pour dépassement des références médicales prévues par la convention du 13 décembre 1993 conclue entre l'Union des caisses de maladie et le groupement professionnel des médecins et médecins-dentistes.

(2) Peuvent pareillement être soumises au contrôle administratif les personnes qui présentent des certificats médicaux d'incapacité de travail de plus de quatre médecins différents dans un laps de temps de 60 jours consécutifs.

Art. 212. Le contrôle s'étend pareillement aux personnes où, d‘après l'avis du Contrôle médical de la sécurité sociale, les diagnostics médicaux consignés sur 4 constats d'incapacité de travail consécutifs divergent de manière à susciter la suspicion d'absence au travail injustifiée. Il en est de même en cas de consignation d'un diagnostic imprécis sur quatre constats médicaux consécutifs.

Art. 213. Les personnes visées aux articles 209, 211 et 212 précédents peuvent faire l'objet, sur convocation de la Caisse nationale de santé, d'un contrôle médical tel que visé par l'article 191 (4). Le Contrôle médical de la sécurité sociale transmet à destination du comité directeur ou de la Commission compétente un avis écrit qui s'exprime sur la capacité de travail des personnes en cause.

 

Chapitre 11. - Sanctions

Art. 214. (1) Le Président de la Caisse nationale de santé ou son délégué peut prononcer des amendes d'ordre en application de l'article 16, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale à l'encontre des personnes se trouvant en contravention aux dispositions statutaires suivantes:

1. Absence au domicile ou au lieu de séjour indiqué, constatée par le service de contrôle, lorsque

a) la notice prévue à l'article 205 (2) contenant les justifications de l'absence

  • n'a pas été retournée par l'assuré;
  • a été retournée en dehors du délai indiqué à l'article 205 (2);

b) les motifs indiqués sur la notice ou portés à la connaissance du contrôleur ne constituent pas des motifs valables d'absence.

2. Manquement aux obligations de l'assuré, prévues aux chapitres 8 et 9 des présents statuts.

3. Manquement aux convocations auprès du Contrôle médical de la sécurité sociale imposées par les dispositions des statuts lorsque ces manquements ne sont pas sanctionnés par le retrait ou le refus de l'indemnité pécuniaire.

(2) L'amende d'ordre ne peut dépasser 3/30e de la rémunération de base servant d'assiette cotisable pour les indemnités pécuniaires de maladie.

(3) Lorsqu'une amende d'ordre est prononcée à l'égard d'une personne relevant d'une profession indépendante ou libérale, cette amende est calculée sur la base de l'assiette cotisable mise en compte, par journée, et elle ne peut dépasser 3/30e de la rémunération de base servant d'assiette cotisable pour les indemnités pécuniaires de maladie.

(4) Le Comité directeur est compétent pour vider les oppositions. Le Comité directeur peut accorder décharge de l'amende.

(5) En vertu de l'article 441 du Code de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut procéder à la compensation de l'amende d'ordre avec le remboursement futur de prestations en nature, le paiement direct de l'indemnité pécuniaire au même assuré ou une créance que l'assuré a vis-à-vis d'une autre institution de sécurité sociale.

 

Chapitre 12. - Opposition et voies de recours

Art. 215. Les décisions relatives aux sanctions prononcées sont susceptibles des voies d'opposition et de recours prévues par le Code de la sécurité sociale.

 

Chapitre 13. - Communications à l'employeur, à la Mutualité des employeurs ou aux juridictions du droit de travail

Art. 216. Les employeurs sont tenus informés du résultat des contrôles relatifs à la constatation d'une contravention aux statuts. Toutefois le résultat est communiqué seulement après l'écoulement du délai pendant lequel l'assuré dispose de la faculté de justification d'absence visée à l'article 205, paragraphe (2).

Art. 217. (1) En cas de litige devant les juridictions du travail tenant à la constatation d'une contravention tenant à l'absentéisme, l'employeur, la juridiction de travail compétente ainsi que le salarié peuvent demander la communication d'un relevé des décisions définitivement acquises par défaut d'opposition ou coulées en force de chose jugée, prises conformément aux dispositions de l'article 214.

(2) Ces relevés peuvent comprendre uniquement les décisions concernant des périodes auxquelles se rapporte le litige et ne peuvent comprendre des décisions datant de plus de 12 mois de calendrier au jour de la demande visée au paragraphe précédent.

(3) En cas de litige entre la Mutualité des employeurs et un assuré volontaire visé à l'article 53 alinéa final du Code de la sécurité sociale, la Mutualité des employeurs peut demander la communication d'un relevé des décisions visé à l'article 214 des présents statuts.

Art. 218. (abrogé)

 

Annexes aux statuts

L'annexe “A” porte les fichiers B1, B2, B3, B4, B5, B6 et B7 ci- après définis.

L'annexe “B” porte la liste des délais de renouvellement des fournitures prévue à l'article 88 des statuts.

L'annexe “C” porte la liste limitative des affections, des traitements et des moyens de diagnostic exclus d'une prise en charge, prévue à l'article 12 des statuts.

L'annexe “D” porte les listes de médicaments prévus par les articles 98 à 115 des statuts.

L'annexe “E” porte

1) la liste limitative des pathologies dont la prise en charge des procédés analytiques par amplification du génome peut être accordée sur base d'une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale en vertu de l'article 75bis des statuts de la Caisse nationale de santé.

2) la liste limitative des pathologies dont la prise en charge des procédés analytiques par blotting peut être accordée sur base d'une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale en vertu de l'article 75bis des statuts de la Caisse nationale de santé.

L'annexe “G” porte la liste limitative des situations prévues à l'article 58, alinéa 3 des statuts.

L'annexe “H” est un modèle d'une fiche de mesures pour une délivrance d'articles de contention.

L'annexe “I” porte

a) la liste limitative des bilans permettant la prise en charge d'un nombre supérieur à 12 positions d'analyses de laboratoire par ordonnance, prévue aux articles 75 et 142 des statuts.

b) la liste limitative des pathologies permettant, sur autorisation préalable du CMSS, des prolongations des traitements ambulatoires au CNRFR au-delà de la période maximale initiale prévue à l'article 82 des statuts.

L'annexe “J” est un modèle de demande de prise en charge d'un traitement par FIV.

L'annexe “K” concerne la prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers en milieu hospitalier.

L'annexe “L” est un modèle de demande d'autorisation préalable d'un transfert à l'étranger.

 

Annexe A

Listes des dispositifs médicaux et fournitures diverses

Les listes des dispositifs médicaux et fournitures diverses visées aux articles 133,142 et 144 des statuts sont dénommées "Fichier B1", "Fichier B2", "Fichier B3", "Fichier B4", "Fichier B5", "Fichier B6", "Fichier B7" ont la teneur suivante :

 

Fichier B1

Conditions particulières applicables à des fournitures spécifiques:

Art.1er Les délais de renouvellement inscrits dans la liste s'appliquent au groupe de produits classés sous un même code groupe et non aux produits individuels. Toutefois, pour les groupes V93F1 et V93F3, la quantité maximale prise en charge par l'assurance maladie est limitée à 4 bandages par membre par an, quel que soit le groupe de produits dont il s'agit. Dans le cas d'une personne protégée atteinte d'une malformation veineuse ou artério-veineuse congénitale, la quantité maximale peut être portée à 8 bandages par membre par an.

Art.2 (1) Les glucomètres inscrits sous le code groupe N01E0 ne sont pris en charge que si la personne protégée est atteinte de diabète insulino-dépendant.

(2) Les solutions à base d'acide hyaluronique inscrites sous les codes-groupes «V98B» et « V98BX » ne sont prises en charge que si la personne protégée est atteinte de gonarthrose. La prise en charge se limite à trois injections intra- articulaires inscrites sous le code-groupe «V98B» et à une injection intra-articulaire inscrite sous le code-groupe « V98BX » par genou et par an. L'ordonnance médicale précise le genou à traiter. L'injection intra-articulaire devra être réalisée sous contrôle échographique ou radioscopique.

(3) Les tampons anaux inscrits sous le code groupe «V97F» ne sont pris en charge que si la personne protégée est atteinte d'une incontinence anale à l'exclusion des personnes titulaires d'un droit à des prestations de même nature dans le cadre de l'assurance dépendance. Pour la première prise en charge un accord préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale est requis. Une fois le diagnostic posé, ces formalités ne sont plus de rigueur.

(4) La prise en charge de la perruque inscrite sous le code groupe «V98D» est limitée aux alopécies secondaires à un traumatisme, à une chimiothérapie ou à une alopécie areata.

(5) Le délai de renouvellement des prothèses oculaires inscrites sous le code groupe «V98E» n'est pas applicable aux enfants de moins de 14 ans lorsque l'ordonnance justifie leur prise en charge en raison de leur croissance. Le délai peut en outre être réduit sur base d'une ordonnance médicale motivée dans le cas des personnes ayant subi une énucléation récente (3 à 6 mois) ou en cas de faits intercurrents. Une ordonnance n'est pas requise pour le renouvellement.

(6) Les couches-culottes inscrites sous le code-groupe «V97G» sont prises en charge à condition que la personne protégée âgée de plus de 2 ans et de moins de 18 ans est atteinte d'incontinence vésicale ou anale. Au-delà de 18 ans, la prise en charge des couches-culottes pour incontinence vésicale ou anale se limite aux personnes protégées atteintes de spina bifida.

(7) Une ordonnance n'est pas requise pour le renouvellement de la prise en charge des prothèses mammaires inscrites sous le code groupe «V98C».

(8) Le forfait pour soins dermatologiques inscrits sous le code-groupe «V98F» n'est pris en charge que lorsque le patient est atteint des affections dermatologiques graves et étendues suivantes : dermatite atopique chez les enfants âgés de moins de 5 ans, épidermolyse bulleuse, ichtyose, albinisme oculo-cutané et scléroderma pigmentosum.

(9) Les systèmes intégrés glucomètre avec seringue automatique pour diabètiques inscrits sous le code groupe N01E1 ne sont pris en charge que si la personne protégée est atteinte de diabète insulino-dépendant.

(10) La prise en charge des produits inscrits sous le code-groupe «V98G» est limitée à une utilisation à domicile suite à un séjour hospitalier ou à une personne protégée atteinte d'une brûlure du troisième degré.

L'ordonnance doit comporter nommément tous les produits susceptibles d'être inclus dans la prise en charge et doit être accompagnée d'un devis. Une liste limitative validée par le comité-directeur de la Caisse nationale de santé reprend les produits pris en charge: Tampons stériles, gants stériles, redons à usage unique, ouate de rembourrage synthétique, peau artificielle, pansements oculaires avec fenêtre, mèche hémostatique stérile, pansements interactifs en silicone.

(11) La prise en charge du forfait pour set de sondage urinaire inscrit sous le code groupe «V91G» est limitée aux patients atteints de spina bifida, tétraplégie ou paraplégie.

(12) La prise en charge des produits inscrits sous le code-groupe «V74A» est réservée aux personnes protégées bénéficiant d'une prise en charge préalable de l'appareil pour ventilation à percussion intrapulmonaire repris au fichier B2.

(13) L'appareil inscrit sous le code groupe « N01E2 » n'est pris en charge que pour des personnes sous traitement au long cours par anticoagulants de type anti-vitamine K, possédant eux-mêmes ou un membre de leur famille, les facultés nécessaires à la compréhension et à la manipulation de l'appareil.

Le prescripteur doit:

1) certifier que la personne protégée ou un membre de sa famille a reçu une formation théorique et pratique du volet médical et technique,

2) certifier que la personne protégée ou un membre de sa famille est apte à l'utilisation correcte de l'appareil,

3) assurer le suivi de la personne protégée utilisateur de l'appareil

(14) La prise en charge de l'appareil contre l'énurésie inscrit sous le code-groupe «V97D5» est limitée aux enfants ayant l'âge de 6 ans accomplis.

(15) La prise en charge des dispositifs médicaux inscrits sous le code-groupe «V98H» est réservée aux personnes protégées bénéficiant d'une prise en charge préalable du monitoring cardio-respiratoire pour la surveillance des enfants à risque de mort subite, inscrit au fichier B2.

(16) Les pompes à insuline externes inscrites sous le code groupe «N55C1» ne sont prises en charge que lorsque les conditions suivantes sont remplies.

La prise en charge est limitée aux personnes insulinodépendantes atteintes d'un diabète de type 1. La prescription doit être établie par un médecin diabétologue ou interniste spécialisé en diabétologie.

(17) Le dispositif d'irrigation transanale et ses accessoires inscrits sous le code groupe « V97F » ne sont pris en charge que si la personne protégée, âgée de plus de 3 ans, est atteinte de troubles colorectaux par atteinte neurologique, se traduisant par une constipation et/ou une incontinence fécale chroniques, rebelles au traitement médical bien conduit. La prescription initiale doit être effectuée soit par un médecin de médecine physique et de réadaptation, soit par un médecin gastro- entérologue, soit par un pédiatre. Le dispositif est réservé aux personnes protégées ayant reçu une formation à l'utilisation du dispositif en autosondage en milieu hospitalier.

(18) Les solutions d'inhalation de chlorure de sodium hypertoniques inscrites sous le code-groupe V98I1 sont prises en charge sur accord préalable du Contrôle médical dans les cas de figure suivants:

  • Mucoviscidose: la demande initiale doit être faite par un médecin-spécialiste en pédiatrie ou en pneumologie.
  • Bronchiectasie d'autres étiologies: la demande initiale dûment motivée doit être faite par un médecin spécialiste en pneumologie.

(19) La prise en charge des lecteurs du type système flash d'autosurveillance du glucose, inclus dans le code N01E70, est assurée dans le cas suivant:

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en diabétologie, en endocrinologie ou en médecine interne qui assure le diagnostic et le traitement du patient.

Le médecin prescripteur certifie sur l'ordonnance que le patient diabétique nécessite des injections quotidiennes multiples d'insuline.

20) La prise en charge des capteurs du type système flash d'autosurveillance du glucose, inclus dans le code N01D70 est assurée dans le cas suivant:

Le médecin prescripteur certifie sur l’ordonnance que le patient diabétique nécessite des injections quotidiennes multiples d'insuline.

Art.3 Les dispositifs médicaux repris aux codes groupes suivants ne sont pris en charge que s'ils sont délivrés dans une pharmacie ouverte au public.

  • V90A1 Pansements rapides: peau normale (tissé)
  • V90A2 Pansements rapides: peau normale (plastic)
  • V90A3 Pansements rapides: peau sensible (hypoallergénique)
  • V91D3 Compresses stériles: tissées, normales
  • V91D4 Compresses stériles: non tissées, normales
  • V91D5 Compresses stériles auto-adhésives
  • V91D6 Compresses stériles: tissées, absorbantes
  • V91D7 Compresses stériles: non tissées, absorbantes
  • V91D8 Compresses stériles: non-adhérentes absorbantes+support polyuréthane
  • V91F1 Compresses stériles: non adhérantes absorbantes
  • V91F2 Compresses stériles: non adhérantes , plaies putrides
  • V91F3 Compresses stériles spéciales
  • V91F4 Pansements stériles: non-adhérents en silicone/polyamide
  • V91F5 Compresses impregnées
  • V91F6 Compresses ophtalmiques
  • V91F7 Compresses: Divers
  • V91F8 Mèches de gaze stériles
  • V91F9 Compresses imprégnées d'un principe actif médicamenteux
  • V91G Sets de pansement et de sondage
  • V92N1 Pansements interactifs: pansements hydrogels
  • V92N2 Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes
  • V92N3 Pansements interactifs: pansements hydrocellulaires
  • V92N4 Pansements interactifs: films de polyuréthane transparents
  • V92N7 Pansements tissés pour fixation de cathéter périphérique
  • V92N8 Pansements interactifs: pansements à alginate de calcium
  • V92N9 Pansements interactifs: pansements en polyacrylate
  • V92N10 Pansements interactifs: antibactériens à base d'argent
  • V92N11 Pansements interactifs: charbon actif + antibactérien à base d'argent.
  • V92S0 Pansements occlusifs oculaires
  • V93E0 Bandes de fixation: bandes de crêpe
  • V93E1 Bandes de fixation: bandes de gaze ou cambric
  • V93E2 Bandes de fixation: bandes de gaze élastiques
  • V93E3 Bandes de fixation: bandes cohésives
  • V97E Divers
  • V98A Solutions de rinçage et d'irrigation
  • V98B Solutions à base d'acide hyaluronique (3/genou/an)
  • V98F Soins dermatologiques
  • V98E1 Lubrifiants oculaires

Art.4 Les légendes appliquées au fichier B1:

AP CM Cette mention signifie que pour la prise en charge l'autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale est requise.

A CM Cette mention signifie que pour la prise en charge l'autorisation du Contrôle médical de la sécurité sociale est requise.

AP CNS Cette mention signifie que pour la prise en charge l'autorisation préalable de la Caisse nationale de santé est requise.

A CNS Cette mention signifie que pour la prise en charge l'autorisation de la Caisse nationale de santé est requise.

Art.5 Les règles de délivrance déterminent la quantité maximale à délivrer en une seule fois par fourniture et par ordonnance comme suit :

Code groupe Libellé du groupe /
V98E1 Lubrifiants oculaires
  La quantité de flacons prise en charge en une seule fois ne peut dépasser un emballage.

... suit le fichier B1

 

Fichier B2

Art. 1. Les dispositifs médicaux du fichier B2 sont définis comme étant réutilisables et amortissables.

Les dispositifs médicaux du fichier B2 sont mis à disposition de la personne protégée contre paiement d'un loyer mensuel. Le montant maximal du loyer mensuel, pris en charge intégralement par l'assurance maladie, est déterminé par voie statutaire, conventionnelle ou par agrément conformément à l'article 2 des statuts.

A défaut d'une fixation statutaire, la prise en charge se fait exclusivement par la voie du tiers payant.

Le loyer mensuel comprend l'instruction de la personne protégée pour garantir une utilisation correcte, l'installation, les frais des contrôles périodiques nécessaires au bon fonctionnement et le remplacement de matériel de l'appareil pour autant que celui-ci ait été utilisé dans des conditions normales.

Art. 2. Suivant l'article 146, les conditions, limitations et modalités suivantes sont prévues pour les dispositifs médicaux ou les groupes suivants.

groupe ou No national Descriptif Modalités et conditions de prise en charge
M03031801L Appareillage mobile avec valve économiseuse

La prise en charge est conditionnée par celle préalable du concentrateur d'oxygène en poste fixe.

Les bonbonnes d'oxygène sont fournies avec un détendeur débitmètre.

La prise en charge a une visée de secours ou de déambulation de courte durée.

La prise en charge est limitée à la pathologie suivante: Insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie documentée (pa O2<60 mm Hg au repos et/ou à l'effort).

La première ordonnance médicale doit documenter la variation des gaz du sang sous oxygénothérapie. En outre, l'ordonnance établie par un médecin pneumologue doit préciser le débit d'oxygène exprimé en litres par minutes.

La prise en charge inclut les lunettes ou masques à oxygène, à raison d'un maximum de 2 unités par mois, et les tuyaux.

L'eau pour l'humidification n'est pas incluse

M03031803L Concentrateur d'oxygène

La prise en charge de l'oxygénothérapie à long terme en poste fixe est limitée aux pathologies suivantes:

  1. Insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie persistante depuis au moins 3 mois (pa O2<60 mm Hg)
  2. Hypertension pulmonaire artérielle
  3. Syndrome d'apnées du sommeil associé à une broncho-pneumopathie chronique obstructive

L'ordonnance médicale, établie par un médecin pneumologue, doit documenter la variation des gaz du sang sous oxygénothérapie.

L'ordonnance peut être établie par un médecin non pneumologue lorsqu'il s'agit d'un patient en fin de vie. Elle doit en outre préciser la quantité d'oxygène à délivrer, la période pour laquelle la quantité est prescrite et le débit d'oxygène exprimé en litres par minutes et nombre d'heures par jour.

La prise en charge inclut les lunettes ou masques à oxygène, à raison d'un maximum de 2 unités par mois, et les tuyaux.

L'eau pour l'humidification n'est pas incluse.

M03031810L Bonbonne d'oxygène gazeux ≤ 2 L

Les bonbonnes d'oxygène sont fournies avec un détendeur débitmètre intégré.

La prise en charge se limite à un maximum de deux bonbonnes à oxygène gazeux.

La prise en charge inclut les lunettes ou masques à oxygène, à raison d'un maximum de 2 unités par mois, et les tuyaux.

L'eau pour l'humidification n'est pas incluse.

  • La prise en charge est réservée aux personnes protégées atteintes d'un cluster headache. L'ordonnance motivée est établie par un médecin neurologue

ou

  • La prise en charge est conditionnée par celle préalable du concentrateur d'oxygène en poste fixe.

La prise en charge est limitée à la pathologie suivante:

  • Insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie documentée (pa O2<60 mm Hg au repos et/ou à l'effort).

La prise en charge a une visée de secours ou de déambulation de courte durée.

La première ordonnance médicale établie par un médecin pneumologue doit documenter la variation des gaz du sang sous oxygénothérapie et doit préciser le débit d'oxygène exprimé en litres par minutes.

M03031811L Bonbonne d'oxygène gazeux 5 L

Les bonbonnes d'oxygène sont fournies avec un détendeur débitmètre intégré.

La prise en charge d'un maximum de deux bonbonnes à oxygène gazeux est réservée aux personnes protégées atteintes d'un cluster headache.

L'ordonnance motivée est établie par un médecin neurologue.

La prise en charge inclut les lunettes ou masques à oxygène, à raison d'un maximum de 2 unités

M03031804L Concentrateur d'oxygène transportable

La prise en charge est conditionnée par celle préalable du concentrateur d'oxygène en poste fixe.

Le concentrateur d'oxygène transportable vise à couvrir les besoins d'oxygène en déambulation d'une durée supérieure à 1 heure par jour en dehors du domicile du patient.

L'ordonnance médicale établie par un médecin pneumologue doit motiver que la personne protégée déambule souvent et régulièrement et poursuit une activité professionnelle ou régulière à préciser hors de son domicile.

Elle doit en outre préciser le débit d'oxygène et la durée quotidienne d'application.

La prise en charge inclut les lunettes ou masques à oxygène, à raison d'un maximum de 2 unités

M03032700L Appareil pour ventilation à percussion intrapulmonaire La prise en charge est limitée au traitement de la mucoviscidose, des atrophies musculaires progressives spinales et des myopathies primitives progressives.
M03032701L Appareil ex-insufflation mécanique La prise en charge est limitée aux personnes protégées présentant une sclérose latérale amyotrophique.
M03061200L Appareil de drainage lymphatique La prise en charge est limitée aux personnes présentant un lymphoedème après chirurgie carcinologique.
033303 Coussins anti-escarres L'ordonnance comporte l'indication thérapeutique justifiant le type de coussin.
033306 Matelas

L'ordonnance doit comporter l'indication thérapeutique justifiant le type de matelas, la présence ou le degré de l'escarre, respectivement le stade de risque d'escarres suivant une échelle reconnue (p.ex. : Norton).

La prise en charge se limite au maintien à domicile.

M03482401L Attelle de mobilisation du genou La prise en charge est limitée au traitement post-opératoire des prothèses du genou ou de la polyarthrite rhumatoïde.
123603 Lève-personnes

La prise en charge se limite aux transferts lit-fauteuil.

La prise en charge se limite au maintien à domicile.

M18121001L Lit La prise en charge se limite au maintien à domicile.
M18121002L Sommier La prise en charge se limite au maintien à domicile.

Les dispositifs médicaux ne sont délivrés qu'en un seul exemplaire, sauf dans les situations exceptionnelles constatées par le Contrôle médical de la sécurité sociale où l'attribution d'un seul dispositif médical de même nature ne parviendrait pas à couvrir les besoins de la personne protégée.

Par dérogation à l'alinéa précédent, la position M03031803L concentrateur d'oxygène en poste fixe n'est cumulable qu'avec une seule des positions suivantes:

  • M03031801L Appareillage mobile avec valve économiseuse (deux bonbonnes d'oxygène gazeux ≤ 2 L avec détendeur débitmètre et valve) ou
  • M03031811L Bonbonnes d'oxygène gazeux avec détendeur débitmètre intégré ≤ 2 L ou
  • M03031804L Concentrateur d'oxygène transportable

Art. 3. Les dispositifs médicaux loués par un fournisseur agréé ou conventionné restent la propriété de ce fournisseur et doivent lui être retournés, sauf renouvellement autorisé, à l'échéance de la durée de la prise en charge par l'assurance maladie.

L'ordonnance est toujours requise pour l'établissement d'un titre de prise en charge. Lorsqu'elle est établie en vue d'une prolongation d'un titre de prise en charge, elle doit indiquer la durée approximative d'utilisation de la prestation et, le cas échéant, indiquer qu'il s'agit d'un cas permanent ou irréversible.

Art. 4. Les légendes appliquées aux fichiers B

APCM - accord préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale

ACM - accord du Contrôle médical de la sécurité sociale

APCNS - accord préalable de la Caisse Nationale de Santé

ACNS - accord de la Caisse Nationale de Santé

 

.......suit le fichier B2.

 

Fichier B3

Art. 1er. Le fichier B3 contient les dispositifs médicaux suivants:

  • Dispositifs de correction auditive;
  • Accessoires;
  • Embouts.

Art. 2. Sont pris en charge par l'assurance maladie les dispositifs de correction auditive présentant les caractéristiques minimales suivantes:

1) Les dispositifs de correction auditive, à l'exception des dispositifs de correction auditive par conduction osseuse via pilier ostéo-intégré, doivent avoir:

  • une bande passante minimale jusqu'à 5.500 Hz;
  • un niveau de distorsion inférieur à 5% aux fréquences 800 - 1.800 Hz.

2) Les dispositifs de correction auditive doivent disposer d'une fonction d'enregistrement des données d'utilisation (Data Log).

Art. 3. Les dispositifs de correction auditive sont classés selon leurs caractéristiques techniques et leurs attributs complémentaires.

Un montant forfaitaire est prévu pour chaque classe de dispositifs.

Les dispositifs visés à l'article 1er sont pris en charge jusqu'à concurrence des montants forfaitaires prévus dans le fichier B3.

Code forfait Libellé Montant forfaitaire
Q01A1 Dispositif de correction auditive de classe 1. Forfait prévu en fonction de la
perte auditive pour les personnes protégées vivant dans un environnement
sonore uniforme et peu changeant
800 €
Q01A2 Dispositif de correction auditive de classe 2. Forfait prévu en fonction de la
perte auditive pour les personnes protégées vivant dans un environnement
sonore fluctuant et régulièrement difficile
1.000 €
Q01A3 Dispositif de correction auditive de classe 3. Forfait prévu en fonction de la
perte auditive pour les personnes protégées vivant dans un environnement
sonore fluctuant et dans des situations d’écoute extrêmes
1.200 €
Q01AS1 Extension stéréoacousique du forfait Q01A1 640 €
Q01AS2 Extension stéréoacousique du forfait Q01A2 800 €
Q01AS3 Extension stéréoacousique du forfait Q01A3 960 €
Q03E Prise en charge forfaitaire d’un embout auriculaire - 1re livraison 40 €
Q03EF Prise en charge forfaitaire d’un embout auriculaire souple - 1re livraison 50 €
Q03EN Prise en charge forfaitaire d’un embout auriculaire - Renouvellement 40 €
Q03EFN Prise en charge forfaitaire d’un embout auriculaire souple - Renouvellement 50 €
Q04B Prise en charge forfaitaire pour dispositif de correction auditive par
conduction osseuse via pilier ostéo-intégré (BAHA - hors frais d’implantation)
3.200 €
Q04BS Extension stéréoacousique du forfait Q04B 3.200 €
Q04C Prise en charge forfaitaire pour un dispositif de correction auditive par
transfert controlatéral du signal auditif (CROS)
1.430 €
Q04CT Prise en charge forfaitaire pour un émetteur CROS 430 €
Q04FA Prise en charge d’un récepteur FM autonome 640 €
Q04FAS Extension stéréoacousique du forfait Q04FA 512 €
Q04FT Prise en charge forfaitaire pour un émetteur FM 295 €
Q04FR Prise en charge forfaitaire pour un récepteur FM 540 €
Q04FRS Extension stéréoacousique du forfait Q04FR 432 €
Q04T Prise en charge forfaitaire d’un système de masquage d’acouphènes
(Tinnitus Masker)
520 €
Q04TS Extension stéréoacousique du forfait Q04T 416 €
Q05R Frais de réparation Jusqu'à concurrence de 25% du montant forfaitaire du dispositif de correction auditive. À l'exception des positions Q04B, Q04BS et Q04C, la prise en charge ne pourra pas dépasser 200 € par dispositif de correction auditive et 160 € par extension stéréoacousique d'un dispositif de correction auditive.

 

......suit le fichier B3.

 

Fichier B4

Définition des prestations et fournitures

Art. 1er. Le fichier B4 contient les dispositifs médicaux suivants:

Les dispositifs médicaux pour personnes laryngectomisées et pour personnes trachéotomisées ou pour personnes présentant une autre pathologie respiratoire soumise à un accord préalable par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

Sans préjudice des autres conditions prévues par les présents statuts, les dispositifs médicaux suivants ne sont pris en charge que sur base d'une ordonnance médicale, le cas échéant motivée, établie par un médecin spécialisé en oto-rhino- laryngologie:

  • les canules trachéales
  • les échangeurs de chaleur et d'humidité
  • les implants phonatoires
  • les prothèses phonatoires
  • les accessoires pour natation et hydrothérapie
  • les appareils d'aspiration de mucosités
  • les appareils pour inhalation
  • les humidificateurs

Limitations et modalités de délivrance

Art. 2. Le traitement prescrit par ordonnance ne peut dépasser une durée globale de six mois.

Les quantités prises en charge par délivrance en une fois suffisent pour couvrir au maximum un traitement prescrit de deux mois. Lorsque la prescription porte sur une période de traitement supérieure à deux mois, la délivrance est fractionnée.

Conditions et modalités particulières

Art. 3. Sans préjudice des conditions prévues à l'article 146, la prise en charge des dispositifs médicaux pour lesquels aucun prix de référence n'est déterminé, n'est accordée que sur accord préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale et sur devis préalable.

Art. 4. Le délai de renouvellement peut être raccourci sur ordonnance médicale motivée.

Art. 5. Les frais de réparation prévus à l'article 145 sont pris en charge jusqu'à concurrence de 25% du prix de remboursement du dispositif médical respectif. La réparation n'est due qu'à partir de l'échéance de la durée de garantie, sur accord préalable de la Caisse nationale de santé et sur devis préalable.

 

......suit le fichier B4.

 

Fichier B5

Art.1er. Les produits d'alimentation médicale inscrits dans le présent fichier sont réservés :

1) aux personnes atteintes d'une des anomalies du métabolisme des acides aminés d'origine génétique suivantes:

a) phénylcétonurie

b) troubles du cycle de l'urée

c) déficit en sulfite oxydase isolé ou combiné à un déficit du cofacteur molybdène

d) hyperglycinémie sans cétose

2) aux personnes atteintes d'une entéropathie par intolérance au gluten (maladie coeliaque)

3) aux nourrissons et enfants en bas âge atteints d'une pathologie cholestatique chronique sévère

4) aux nourrissons et enfants en bas âge atteints d'une allergie alimentaire multiple sévère ou persistante avec syndrome de malabsorption sévère

5) aux personnes atteintes d'un syndrome de malabsorption sévère avec signes de carence dans le cadre de maladies inflammatoires, après résection chirurgicale étendue, de radio-entérite, de mucoviscidose et d'entéropathie exsudative

6) aux personnes présentant

  • Une pathologie neurologique sévère avec absence ou incoordination du réflexe de déglutition
  • Une néoplasie de la sphère ORL ou digestive haute
  • Des séquelles de chirurgie ou de radiothérapie de la sphère ORL ou digestive haute
  • Un état cachectique (BMI<16) dans le cadre d'une insuffisance respiratoire et/ou insuffisance cardiaque chronique sévère

7) aux nourrissons et enfants âgés de moins de 14 ans atteints de troubles métaboliques graves nécessitant l'éviction d'un nutriment majeur.

8) aux enfants âgés de moins de 18 ans, atteints d'une des maladies métaboliques suivantes:

a) déficience en complexe pyruvate déhydrogénase pour autant que le traitement ait été instauré précocement (PDH)

b) épilepsie grave rebelle aux traitements médicamenteux

9) aux nourrissons âgés de moins de 12 mois ou présentant un poids corporel de moins de 8 kg, présentant une dénutrition ou chez lesquels l'alimentation orale est impossible, difficile ou insuffisante, ayant un tube digestif sain, nécessitant un apport volumétrique restreint et présentant une des indications suivantes :

  • pathologie malformative (axe digestif ou respiratoire)
  • pathologie neurologique
  • séquelles de prématurité
  • cardiopathie congénitale
  • dermatose sévère
  • maladie hématologique d'apparition précoce
  • assistance nutritionnelle en péri-opératoire des interventions chirurgicales lourdes

10) aux personnes atteintes d'une glycogénose de type 1a, 1b ou 3

11) aux enfants de 0 à 10 ans, atteints d'une insuffisance rénale aiguë ou chronique avec hyperphosphatémie chez lesquels la thérapie conservatrice échoue et qui ont besoin d'une alimentation lactée ou d'une alimentation par sonde.
La prescription doit être réalisée par un médecin spécialiste en pédiatrie ou en néphrologie.

Art.2. La délivrance, au profit des personnes visées à l'alinéa précédent sous 1), 3), 4), 5), 7), 8) et 9), des produits inscrits à la rubrique Z99A intitulée "Produits d'alimentation médicale - par produit, achetés en pharmacie, se fait d'après les modalités applicables aux médicaments, prévues aux articles 93 à 96 et 113 des statuts. La prise en charge se fait d'après les taux, conditions et spécifications prévus à la liste ci-après sur base d'un titre de prise en charge délivré par la Caisse nationale de santé après autorisation du Contrôle médical accordée sur présentation d'une ordonnance médicale circonstanciée.

Les produits d'alimentation médicale réservés aux personnes atteintes d'une des pathologies reprises au point 4) de l'article 1er ne sont pris en charge que si la demande renseigne sur le détail des symptômes cliniques, le régime d'exclusion mis en route et les dosages IgE spécifiques ou le résultat des tests cutanés (prick-tests ou patch-tests).

Les produits d'alimentation médicale réservés aux personnes atteintes d'une des pathologies reprises au point 6° de l'article 1er ne sont pris en charge que dans le cas d'une nutrition entérale par sonde, à domicile.

Art.3. Les produits d'alimentation médicale inscrits à la rubrique Z99B, Produits d'alimentation médicale - par forfait, prescrits et délivrés aux personnes

  • visées à l'article 1er sous 1) a), sont pris en charge jusqu'à concurrence d'un montant maximal semestriel de sept cent soixante-huit euros et soixante-quinze cents (768,75 €),
  • visées à l'article 1er sous 2), sont pris en charge jusqu'à concurrence d'un montant maximal semestriel de deux cent soixante-seize euros et soixante-quinze cents (276,75 €),
  • visées à l'article 1er sous 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence d'un montant maximal semestriel de deux cent soixante-seize euros et soixante-quinze cents (276,75 €),
  • visées à l'article 1er sous 6), sont pris en charge jusqu'à concurrence d'un montant maximal semestriel de sept cent soixante-huit euros et soixante-quinze cents (768,75 €).

(2) La prise en charge se fait sur présentation de factures détaillées et acquittées, à l'exclusion de tickets de caisse. Les factures doivent montrer la nature précise des denrées et leur nom de marque.

(3) Les factures pour les produits délivrés aux personnes visées sous 1) a) et 6) doivent être accompagnées des ordonnances médicales afférentes, établies au plus pour une durée de six mois.

(4) La prise en charge est subordonnée à un accord préalable du Contrôle médical obtenu sur base d'un dossier médical mettant en évidence la pathologie dont la personne protégée est atteinte.

.... suit le fichier B5

 

Fichier B6: Prestations de voyage et de transport

......suit le fichier B6

 

 

Fichier B7

 

Art. 1er. Les délais de renouvellement inscrits dans la liste s'appliquent au groupe de produits classés sous un même code groupe et non aux produits individuels. Ce délai est calculé à partir de la date à partir de laquelle court le titre de prise en charge établi.

Dans des cas exceptionnels et sur présentation d'un dossier détaillé, les délais de renouvellement peuvent être réduits par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

Les appareils ne sont pris en charge qu'en un seul exemplaire. Par dérogation à ce qui précède, la prise en charge des respirateurs pour assistance ventilatoire peut être étendue à un second appareil dans les situations exceptionnelles constatées par le Contrôle médical de la sécurité sociale où l'attribution d'un seul respirateur ne parviendrait pas à couvrir les besoins de la personne protégée.

La prise en charge simultanée des appareils suivants n'est pas admise :

  • C-PAP, A-PAP et BiPAP

Art. 2. Les conditions, limitations et modalités suivantes sont prévues pour les dispositifs médicaux inscrits dans les groupes suivants :

Code groupe Désignation Conditions et modalités
N57A1 Diffuseurs parentéraux portables PCA non réutilisables en polymère

Il s'agit d'un dispositif médical externe, non programmable qui permet la diffusion parentérale en ambulatoire à débit continu de produits médicamenteux par un mécanisme utilisant une énergie autre que la gravité et le corps humain. Ces pompes non implantables sont destinées à administrer des médicaments et ne dépendent pas pour leur fonctionnement de l'électricité ou d'autre source d'énergie non mécanique.

Les diffuseurs doivent permettre l'administration de bolus.

Le diffuseur est composé de :

  • une coque rigide en polymère transparent (ABS),
  • à l'intérieure de laquelle est situé un ballonnet gonflable en poly-isoprène (élastomère),
  • d'une ligne de perfusion munie d'un système Luer-Lock constituée d'une tubulure anti-plicature,
  • d'un filtre à particules (1,2m), d'un filtre à air (0,02m) et d'un régulateur de débit capillaire,
  • d'une poche opaque aux rayons UV.
V73A1 et V73A2 Appareils d'assistance respiratoire nocturne (C-PAP, auto-PAP)

La prise en charge des appareils à pression positive continue se limite aux personnes atteintes d'un syndrome d'apnées/hypopnées du sommeil.

Dans un premier temps l'appareil est mis à disposition de la personne protégée pour une période d'essai d'au moins un mois. Lorsqu'après cette période, l'observance thérapeutique ou la preuve d'efficacité du traitement n'est pas constatée, le traitement est arrêté et l'appareil repris.

L'ordonnance ou la demande est établie par un médecin spécialiste en pneumologie attaché à un établissement hospitalier disposant de son propre service laboratoire du sommeil central qui se situe dans un seul espace défini au site de l'établissement.

L'accord doit s'appuyer sur un tracé polysomnographique avec protocole complet dont l'interprétation est transmise au Contrôle médical.

Le médecin prescripteur respectivement l'établissement hospitalier, seul habilité à une prescription ou une délivrance à charge de l'assurance maladie :

  • assure le diagnostic et le traitement de l'apnée du sommeil
  • assure l'information et la formation de l'assuré
  • dispense l'appareil, fournitures et autres accessoires nécessaires
  • veille à la maintenance et au contrôle techniques suivant les exigences d'entretien du constructeur et les exigences du suivi thérapeutique
  • assure un service de dépannage

La prise en charge peut être renouvelée tous les 5 ans sur base d'une justification médicale certifiant l'observance et l'efficacité clinique du traitement.

V73A3 Appareils d'assistance respiratoire nocturne Bi-Level

La prise en charge des appareils à pression positive bi-Level se limite aux personnes souffrant de

  • Respiration de Cheyne Stokes
  • Apnées centrales
  • Broncho pneumopathie chronique obstructive définie par GOLD III et IV
  • Syndrome d'obésité-hypoventilation défini par l'existence d'une hypoventilation alvéolaire chronique (PaO2 < 70 mmHg, PaCO2 >= 45 mmHg), chez des patients obèses, ayant un index de masse corporelle > 30 kg/m2, et ne présentant pas d'affection respiratoire associée susceptible d'expliquer les perturbations gazométriques.
  • Insuffisance respiratoire restrictive pulmonaire et extra-pulmonaire
  • Échec confirmé dans le traitement du syndrome d'apnées/hypopnées par C-PAP

Dans un premier temps l'appareil est mis à disposition de la personne protégée pour une période d'essai d'au moins un mois. Lorsqu'après cette période, l'observance thérapeutique ou la preuve d'efficacité du traitement n'est pas constatée, le traitement est arrêté et l'appareil repris.

L'ordonnance ou la demande est établie par un médecin spécialiste en pneumologie attaché à un établissement hospitalier disposant de son propre service laboratoire du sommeil central qui se situe dans un seul espace défini au site de l'établissement.

L'accord doit s'appuyer sur un tracé polysomnographique avec protocole complet dont l'interprétation est transmise au Contrôle médical.

Le médecin prescripteur respectivement l'établissement hospitalier, seul habilité à une prescription ou une délivrance à charge de l'assurance maladie :

  • assure le diagnostic et le traitement d'une des pathologies énumérées au premier alinéa
  • assure l'information et la formation de l'assuré
  • dispense l'appareil, fournitures et autres accessoires nécessaires
  • veille à la maintenance et au contrôle techniques suivant les exigences d'entretien du constructeur et les exigences du suivi thérapeutique
  • assure un service de dépannage

La prise en charge peut être renouvelée tous les 5 ans sur base d'une justification médicale certifiant l'observance et l'efficacité clinique du traitement.

V73A4 Respirateurs volu- ou barométriques pour assistance ventilatoire au long cours à domicile et accessoires

La prise en charge des respirateurs est soumise à un accord préalable du Contrôle médical de sécurité sociale sur base d'un dossier médical établi par un médecin spécialiste en pneumologie. La demande précise les conditions d'utilisation de l'appareil et certifie le contrôle de l'utilisation.

La prise en charge peut être étendue à un appareil de dépannage ou de remplacement lorsque le médecin motive le besoin médical et certifie que le patient nécessite un appareil 24 heures sur 24.

V73A9 Humidificateurs pour appareil d'assistance respiratoire nocturne

L'ordonnance est établie par un médecin spécialiste en pneumologie attaché à un hôpital disposant d'un service laboratoire du sommeil.

La prise en charge est conditionnée par celle au préalable de l'appareil d'assistance respiratoire nocturne.

V98J1 Défibrillateur cardiaque externe portable

La prise en charge du défibrillateur cardiaque externe portable est assurée dans les cas suivants:

A) Après explantation d'un système de défibrillation implantable pour infection, de la loge ou des électrodes, jusqu'à la réimplantation (guérison de l'infection).

B) En attente de transplantation cardiaque. L'indication doit être réévaluée tous les 3 mois (évaluation du rapport bénéfices/risques et de l'observance).

C) Après revascularisation myocardique si la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est inférieure à 30 pourcent, jusqu'à la réévaluation de la FEVG et discussion de l'indication d'un défibrillateur automatique implantable au 3ième mois.

D) Au décours d'un infarctus du myocarde aigu si la FEVG est inférieure à 30 pourcent après les 48 premières heures, jusqu'à la réévaluation de la FEVG et discussion de l'indication d'un défibrillateur automatique implantable au terme du premier mois.

Le médecin prescripteur respectivement l'établissement hospitalier, seul habilité à une prescription ou une délivrance à charge de l'assurance maladie:

  • assure le diagnostic et le traitement d'une des pathologies énumérées au premier alinéa
  • assure l'information et la formation de l'assuré
  • dispense l'appareil, fournitures et autres accessoires nécessaires
  • veille à la maintenance et au contrôle techniques suivant les exigences d'entretien du constructeur et les exigences du suivi thérapeutique
  • assure un service de dépannage

 

......suit le fichier B7

 

Annexe B

Liste des délais de renouvellement des fournitures, prévue à l'article 91 des statuts

Concerne le chapitre 3 et le chapitre 5 de la nomenclature des prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses

Chapitre 3 - Orthèses

Section 1 - Neuanfertigung von Beinorthesen

3.01.01 Schienen

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P3010164 Appareil de décharge pour ostéochondrite avec articulation de genou et jambe en abduction 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3010165 Appareil de décharge pour ostéochondrite avec jambe en abduction et adjonction d'une ceinture pelvienne 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3010185 Attelle d'abduction pour hanches, coque moulée sur plâtre 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI

3.01.02 Schellenapparate

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P3030208 Corset orthopédique de traitement anticyphose simple 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030210 Corset orthopédique de traitement anticyphose réglable 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030214 Corset orthopédique de traitement de Lyon (Stagnara) 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030215 Corset orthopédique de traitement de Milwaukee 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030216 Corset orthopédique de traitement de Münster (Cheneau) 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030217 Corset orthopédique de traitement de Boston 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030218 Corset orthopédique de traitement tridimensionnel pour scoliose 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030220 Supplément pour attelle jambière de redressement 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030221 Corset siège avec plastron antérieur 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030222 Supplément pour socle avec sangle d'attache 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030223 Supplément pour double socle articulé avec sangle d'attache 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030224 Supplément pour têtière réglable en hauteur 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030225 Supplément pour repose pied, la paire 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030226 Supplément pour tablette escamotable 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P3030250 Coquille garnie, moulée directement sur le patient 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI

Sous-section 3.01.03 Hülsenapparate

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P3030311 Minerve avec appui mentonnier et occipital, en matière plastique, sur moulage 1 an OUI
P3030312 Minerve thoraco-brachiale réglable, sur moulage 1 an OUI

Chapitre 5 - Moyens accessoires orthopédiques

Section 1 - Membre inférieur

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P5010100 Talonnette en liège et cuir, sur mesure, la pièce, (G) 1 an NON
P5010101 Talonnette en silicone, la pièce, (G) 1 an NON
P5010102 Talonnette en silicone pour éperon calcanéen, la pièce, (G) 1 an NON
P5010103 Attelle d'orthoplastie, (G) 2 ans NON
P5010104 Releveur de pied en matière plastique 1 an NON
P5010105 Releveur de pied en ortholène, sur mesure 2 ans NON
P5010106 Releveur de pied à ressort antérieur, latéral ou postérieur 2 ans NON
P5010110 Attelle de nuit pour pied valgus ou adductus, jusqu'au genou 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010111 Attelle de nuit pour pied valgus ou adductus, au-dessus du genou 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010112 Attelle de nuit pour pied équin, jusqu'au genou, sur mesure 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010113 Attelle de nuit réglable pour pied bot, jusqu'au genou 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010114 Attelle de nuit réglable pour pied bot, au-dessus du genou 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010115 Attelle de nuit articulée dynamique pour pied bot, au-dessus du genou 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010120 Orthèse de cheville, en post-iopératoire immédiat ou en cas d'instabilité chronique de la cheville sur lésion ligamentaire non opérable 1 an OUI
P5010121 Orthèse de cheville sur mesure, en post-opératoire immédiat ou en cas d'instabilité chronique de la cheville sur lésion ligamentaire non opérable 5 ans OUI
P5010125 Genouillère compressive, en cas de pathologie chronique 1 an NON
P5010126 Attelle de genou articulée, réglable; en postopératoire immédiat après chirurgie ligamentaire ou en cas d'instabilité chronique majeure sur lésion ligamentaire non opérable 5 ans OUI
P5010130 Bas de contention jusqu'au genou, confectionnés individuellement sur mesure, la paire (suivant fiche de mesure), (F), (M) 1 paire/6mois OUI
P5010131 Bas de contention, cuisses incluses, confectionnés individuellement sur mesure, la paire (suivant fiche de mesure), (F), (M) 1 paire/6mois OUI
P5010132 Collant de contention, confectionné individuellement sur mesure, (suivant fiche de mesure), (F), (M) 1 paire/6mois OUI
P5010133 Bas de contention, mesures standards, la paire (suivant fiche de mesure), (F), (M) 1 paire/6mois OUI
P5010140 Attelle rigide pour genou valgum ou varum 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010141 Supplément pour attelle bivalve avec sangles de fermeture pour la position P5010140 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010142 Attelle réglable pour genou valgum ou varum 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010143 Supplément pour attelle bivalve avec sangles de fermeture pour la position P5010142 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010144 Attelle de contre-rotation des genoux chez l'enfant 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010145 Attelle de nuit suro-pédieuse 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010146 Supplément pour attelle bivalve avec sangles de fermeture pour la position P5010145 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010147 Attelle de nuit cruro-pédieuse 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010148 Supplément pour attelle bivalve avec sangles de fermeture pour la position P5010147 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010155 Attelle de détorsion tibiale par câble 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010156 Attelle de détorsion tibiale réglable 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010160 Appareil de décharge du membre inférieur (Allgoewer ou Sarmiento) 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010161 Appareil de décharge jambe-cuisse (Thomassplint) 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010162 Appareil de décharge jambe-cuisse avec articulation et blocage du genou 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010163 Appareil de décharge pour ostéochondrite avec jambe en abduction 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010166 Adjonction de ferrures permettant l'extension ou la flexion progressive d'une articulation, par articulation 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010167 Supplément pour coquille pelvienne 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010170 Supplément pour compensation d'inégalité des membres inférieurs, sur appareil, jusqu'à 3 cm 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010171 Supplément pour chaque cm supplémentaire 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010180 Culotte d'abduction type Becker 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010181 Coussin d'abduction souple 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010182 Coussin d'abduction actif type Mittelmeier 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010183 Harnais de Pavlik 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010184 Attelle d'abduction pour hanches, réglable (type Hoffmann-Daimler; Scott) 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010186 Anneau de protection antivarus/ antivalgus 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010187 Coque d'abduction des jambes, moulée directement sur le patient 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010188 Coque de la cuisse au pied, moulée directement sur le patient 2 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5010190 Orthèse d'un membre inférieur confectionnée en polyuréthane (type NEOFRAKT ou analogue) - sur devis 1 an par pathologie OUI
P5010200 Autre orthèse préfabriquée ou semi- fabriquée du membre inférieur, avec APCM sur devis préalable 5 ans OUI

Section 2 - Membre supérieur

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P5020100 Doigtier sur mesure 2 ans NON
P5020101 Attelle doigtière rigide en plastique 2 ans NON
P5020102 Attelle doigtière rigide en plastique ou métal, sur mesure 2 ans NON
P5020103 Attelle doigtière active 2 ans NON
P5020110 Attelle thermoformable pour pouce et métacarpe 2 ans par pathologie OUI
P5020111 Attelle pour pouce et métacarpe, sur mesure 2 ans par pathologie OUI
P5020120 Manche élastique de compression sur mesure, en cas de lymphodème - sur devis selon besoin OUI
P5020121 Supplément pour mitaine, pour la position P5020120 - sur devis. selon besoin OUI
P5020122 Coussin d'abduction d'épaule, après opération de la coiffe des abducteurs prestation unique par pathologie  
P5020130 Orthèse d'un membre supérieur confectionnée en polyuréthane (type NEOFRAKT ou analogue) - sur devis 1 an par pathologie OUI
P5020200 Autre orthèse préfabriquée ou semi- fabriquée du membre supérieur, avec APCM sur devis préalable 5 ans OUI

Section 3 - Rachis, bassin, cage thoracique

Sous-section 1 - Lombostats

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P5030100 Lombostat manufacturé sur mesure, hauteur minimale 25 cm 1 an jusqu'à l'âge de 18 ans 3 ans pour adulte OUI
P5030101 Lombostat manufacturé sur mesure, hauteur minimale 30 cm 1 an jusqu'à l'âge de 18 ans 3 ans pour adulte OUI
P5030102 Lombostat manufacturé sur mesure, hauteur minimale 40 cm 1 an jusqu'à l'âge de 18 ans 3 ans pour adulte OUI
P5030103 Lombostat manufacturé sur mesure, dorso-lombaire avec épaulières 1 an jusqu'à l'âge de 18 ans 3 ans pour adulte OUI
P5030104 Supplément pour plaque dorsale 1 an jusqu'à l'âge de 18 ans 3 ans pour adulte OUI
P5030105 Supplément pour patte hypogastrique 1 an jusqu'à l'âge de 18 ans 3 ans pour adulte OUI

Sous-section 2 - Corsets orthopédiques

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P5030201 Corset orthopédique de maintien en coutil baleiné ou en matière plastique avec bande métallique et pelotes de contention 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030202 Corset orthopédique de maintien en coutil avec armature métallique ou en matière plastique, pour scoliose légère 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030203 Corset orthopédique de maintien en coutil avec armature métallique ou en matière plastique, pour scoliose évoluée 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030204 Corset orthopédique de maintien en coutil avec baleines renforcées dorsales et latérales ou en matière plastique, pour scoliose légère 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030205 Corset orthopédique de maintien en coutil avec baleines renforcées dorsales et latérales ou en matière plastique pour scoliose évoluée 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030206 Corset orthopédique de maintien en coutil avec bande métallique pelvienne et sangles de réclination ou en matière plastique , pour cyphose 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030207 Corset élastique de traitement de St. Etienne, pour scoliose lombaire, 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5034211 Corset orthopédique de traitement avec cadre métallique 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030212 Supplément pour pelote, la pièce; pour la position P5034211 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030213 Supplément pour levier avec pelote; pour la position P5034211 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030240 Corset orthopédique type Trois points (sternum-symphyse-rachis lombaire), simple 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030241 Corset orthopédiques type Trois points, avec cage thoracique 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI

Sous-section 3 - Rachis cervical

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P5030305 Collier cervical en matière plastique avec appui mentonnier, réglable 1 an OUI
P5030310 Minerve avec appui mentonnier et occipital, en matière plastique 1 an OUI

Sous-section 4 - Divers

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P5030401 Redresse-dos avec sangle abdominale 3 ans sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5030402 Redresse-dos actif avec plaque dorsale 1 an OUI

Section 4 - Bandages et ceintures

Tarif Libellé Délai de renouvellement Ordonnance requise en cas de renouvellement
P5040101 Bandage herniaire ombilical, pour adulte 1 an NON
P5040102 Bandage herniaire inguinal unilatéral, pour adulte 1 an NON
P5040103 Bandage herniaire inguinal bilatéral, pour adulte 1 an NON
P5040104 Bandage herniaire scrotal, inguino-scrotal ou crural unilatéral, pour adulte 1 an NON
P5040105 Bandage herniaire scrotal, inguino-scrotal ou crural bilatéral, pour adulte 1 an NON
P5040106 Bandage herniaire avec suspensoir compressif pour hernie scrotale,sur mesure, pour adulte 1 an NON
P5040120 Supplément pour poche démontable 1 an NON
P5040121 Supplément pour sous-cuisse 1 an NON
P5040122 Bandage pour colostomie 1 an NON
P5040130 Ceinture abdominale sur mesure manufacturée, en cas d'éventration inopérable 1 an NON
P5040131 Supplément pour pelote en cas de ptôse gastrique, pour la position P5040130 1 an NON
P5040132 Supplément pour sangle de renfort interne ou externe, pour la position P5040130 1 an NON
P5040133 Supplément pour hauteur supérieure à 31 cm, de 5 en 5 cm, pour la position P5040130 1 an NON
P5040140 Ceinture après disjonction symphysaire, sur mesure 1 an OUI
P5040150 Ceinture thoracique compressive avec pelotes, pour thorax en carène ou en bréchet 1 an sauf enfant en dessous de 18 ans OUI
P5040160 Ceinture claviculaire en huit 1 an OUI

 

Annexe C

Liste limitative des affections , des traitements et des moyens de diagnostic exclus de la prise en charge, prévue à l'article 12 des statuts

1) ...... abrogé

2) Les analyses permettant la détection prénatale de la trisomie 21 ne sont prises en charge que dans le cadre du programme de médecine préventive pour la réalisation et la prise en charge, au niveau national, du dépistage prénatal d'anomalies congénitales.

3) L'assurance maladie ne prend en charge les interventions inscrites dans la nomenclature des actes et services des médecins sous les codes 6G91 et 6G92 que sur autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale et dans les conditions suivantes:

  • La demande d'autorisation est accompagnée d'un dossier à l'appui détaillant l'indication médicale justifiant la prise en charge par l'assurance maladie de la stérilisation tubaire. Cette indication médicale doit obligatoirement faire état de la contre-indication médicale à une grossesse dans la mesure où elle risquerait de créer un préjudice anormalement élevé pour la santé voire même un risque vital pour la mère et/ou pour l'enfant à naître.
  • L'absence d'un désir de maternité ou le seul souhait d'interrompre la fertilité pour des motifs non médicaux ne justifient pas la prise en charge des interventions 6G91 et 6G92. Il en est de même des intolérances ou des contre- indications aux contraceptions hormonales ou dispositifs intra-utérins si la stérilisation tubaire était réalisée dans le seul but de suppléer aux autres moyens de contraception dans le cadre de la planification familiale.

Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise en charge demandée, s'il ressort d'emblée des pièces versées à l'appui de la demande et des données de la Caisse nationale de santé qu'une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus n'est pas remplie.

4) L'assurance maladie ne prend en charge la mesure de la densité osseuse effectuée selon le procédé DXA que dans les indications suivantes:

1) Tassement vertébral ou suspicion de tassement vertébral après un traumatisme modéré ou sans cause apparente, ostéopénie radiologique sur présentation des clichés (code DXA 1)

2) Ménopause non substituée précoce (avant l'âge de 45 ans) (code DXA 2)

3) Hypercorticisme (code DXA 3)

4) Hyperparathyroïdie (code DXA 4)

5) Etat d'hypogonadisme autre que la ménopause (code DXA 5)

6) Ostéomalacie (code DXA 6)

7) Ostéopathie génotypique raréfiante (code DXA 7)

8) Myélome multiple (code DXA 8)

9) Hémochromatose (code DXA 9)

10) Mastocytose systémique (code DXA 10)

11) Amyloïdose (code DXA 11)

12) Sarcoïdose (code DXA 12)

13) Syndrome de Gaucher (code DXA 13)

14) Syndrome d'Ehlers-Danlos (code DXA 14)

15) Syndrome de Marfan (code DXA 15)

16) Myélomatose (code DXA 16)

17) Hémophilie (code DXA 17)

18) Porphyrie érythrocytaire congénitale (code DXA 18)

19) Lymphomes et leucémies chroniques (code DXA 19)

20) Hyperthyroïdie de longue date (code DXA 20)

21) Hypophosphatémie (code DXA 21)

22) Hypophosphatasémie (code DXA 22)

23) Syndrome d'Addison et atrophie surrénalienne (code DXA 23)

24) Désordres gastro-intestinaux et biliaires ayant entraîné une malabsorption chronique clinique (code DXA 24)

25) Evaluation de l'état osseux de sujets en insuffisance rénale chronique, hémodialysés ou transplantés (code DXA 25)

26) Ostéodystrophie induite par un traitement antiépileptique au long cours (code DXA 26)

5) ...... abrogé

6) ...... abrogé

7) ...... abrogé

8) Le traitement par autoplastie du pavillon de l'oreille avec intervention sur le cartilage, chirurgie de l'oreille décollée, d'origine autre que traumatique, n'est pris en charge que pour autant que la personne protégée est âgée de moins de 18 ans accomplis.

9) ...... abrogé

10) L'assurance maladie ne prend pas en charge le traitement de l'obésité par mise en place d'un ballon intragastrique ou par anneau gastrique.

11) L'assurance maladie ne prend en charge les interventions inscrites dans la nomenclature des actes et services des médecins sous les codes 2G36, 2G37 ou 2G38 qu'en cas d'autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale et dans les conditions suivantes:

  1. la personne protégée est âgée de 18 ans minimum accomplis le jour de l'intervention
  2. la personne protégée présente un Indice de Masse Corporelle (IMC) inférieur à 30
  3. la personne protégée présente un excédent cutanéo-graisseux entraînant une gêne fonctionnelle qui est la conséquence d'une perte de poids documentée et stabilisée d'au moins 20%
  4. pour la prise en charge des interventions 2G36 ou 2G37, la personne protégée doit présenter de surplus des dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant le pubis
  5. en cas de perte de poids suite à une chirurgie bariatrique, celle-ci doit avoir fait l'objet d'une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale
  6. pour cette personne protégée aucune intervention de ce type pour la même région du corps n'a déjà été prise en charge par l'assurance maladie.

Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise en charge demandée s'il ressort d'emblée des pièces versées à l'appui de la demande et des données de la Caisse nationale de santé qu'une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus n'est pas remplie.

12) L'assurance maladie ne prend en charge la chirurgie bariatrique qu'après autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale et dans les conditions suivantes :

  1. la personne protégée est âgée de 18 ans minimum accomplis le jour de l'intervention
  2. Le jour de l'examen auprès du Contrôle médical de la sécurité sociale la personne protégée présente un Indice de Masse Corporelle (IMC) soit supérieur ou égal à 40, soit supérieur ou égal à 35 en combinaison avec au moins une des comorbidités suivantes susceptibles d'être améliorées après la chirurgie bariatrique:
    • désordres métaboliques sévères;
    • hypertension artérielle résistant au traitement et définie comme une pression sanguine supérieure à 140/90mmHg;
    • syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil objectivé via un examen polysomno- graphique;
    • maladies ostéo-articulaires invalidantes;
    • stéato-hépatite non alcoolique.
  3. La personne protégée doit avoir subi un échec d'un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit d'au moins 6 mois avec absence de perte de poids suffisante ou absence de maintien de la perte de poids. Le suivi de ce traitement doit avoir eu lieu dans un hôpital disposant d'un service pratiquant la chirurgie bariatrique.
  4. la chirurgie a été décidée après une concertation bariatrique multidisciplinaire, à laquelle participent conjointement et au moins, outre le médecin spécialiste en chirurgie, un médecin spécialiste en médecine interne, un médecin spécialiste en psychiatrie et un(e) diététicien(e); le rapport de cette concertation explicitant l'indication opératoire doit être signé par les quatre participants des disciplines précitées; le rapport de la concertation ainsi que les données relatives au traitement par régime doivent être transmis au Contrôle médical de la sécurité sociale
  5. la personne protégée n'a pas bénéficié au préalable de la prise en charge par l'assurance maladie d'une chirurgie bariatrique, à moins qu'il ne s'agisse d'une réintervention chirurgicale après une complication d'une intervention bariatrique précédente.
  6. La personne protégée doit avoir donné son consentement éclairé, y compris l'attestation de la compréhension et de l'acceptation d'un suivi médical et chirurgical à vie.

Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise en charge demandée s'il ressort d'emblée des pièces versées à l'appui de la demande et des données de la Caisse nationale de santé qu'une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus n'est pas remplie.

13) L'assurance maladie ne prend en charge la chirurgie mammaire inscrite dans la nomenclature des actes et services des médecins sous les codes 2S74 respectivement 2S75 que sur autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale et dans les conditions suivantes:

  1. la personne protégée est âgée de 18 ans minimum accomplis le jour de l'intervention
  2. la demande d'autorisation accompagnée d'un dossier à l'appui émane d'un médecin spécialiste en chirurgie plastique ou d'un médecin spécialiste en gynécologie et obstétrique
  3. pour la prise en charge de l'acte 2S75, la personne protégée doit présenter une agénésie, une aplasie ou une hypoplasie unilatérale avec asymétrie importante
  4. pour la prise en charge de l'acte 2S74 dans le cadre d'une implantation de prothèse mammaire, la personne protégée doit avoir subi au préalable une mastectomie pour tumeur
  5. pour la prise en charge de l'acte 2S74 dans le cadre de l'échange d'une prothèse mammaire, la personne protégée doit avoir bénéficié au préalable de la prise en charge par l'assurance maladie des frais de l'implantation de la prothèse mammaire
  6. la personne protégée n'a pas bénéficié au préalable de la prise en charge par l'assurance maladie d'une chirurgie de réduction mammaire.

Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise en charge demandée s'il ressort d'emblée des pièces versées à l'appui de la demande et des données de la Caisse nationale de santé qu'une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus n'est pas remplie.

14) L'assurance maladie ne prend en charge la chirurgie de rhinoplastie inscrite dans la nomenclature des actes et services des médecins sous le code 3N48 que sur autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale et dans les conditions suivantes :

  1. la personne protégée est âgée de 18 ans minimum accomplis le jour de l'intervention
  2. la personne protégée présente une dysfonction respiratoire qui est le résultat d'une déviation importante de la cloison nasale en rapport à une hypertrophie importante des cornets
  3. la demande d'autorisation accompagnée d'un dossier circonstancié émane d'un médecin spécialiste en otorhino-laryngologie ou d'un médecin spécialiste en chirurgie maxillo-faciale. Le dossier comporte obligatoirement la documentation de la dysfonction respiratoire par une rhinoscopie antérieure par optique avec exploration complète des fosses nasales et des méats (code 3N13) et par une rhinomanométrie avec mesure des débits et des pressions (code 3N10) ainsi que la documentation de la déviation importante de la cloison nasale en rapport à une hypertrophie importante des cornets.

Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise en charge demandée s'il ressort d'emblée des pièces versées à l'appui de la demande et des données de la Caisse nationale de santé qu'une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus n'est pas remplie.

15) (1) La prise en charge des soins liés à la dysphorie de genre est limitée aux actes et services liés à l'accompagnement psychiatrique, aux médicaments prescrits et délivrés dans le cadre de l'hormonosubstitution et à la chirurgie de réassignation sexuelle (exclusivement pelvienne et mammaire) et se fait aux conditions et selon les modalités prévues ci-après.

Sont exclus de la prise en charge par l'assurance maladie les soins à visée esthétique (épilation, chirurgie de féminisation ou de masculinisation du visage et du cou, sculpture du tronc et des membres).

(2) La prise en charge des soins liés à la dysphorie de genre se fait sous la surveillance du Contrôle médical de la sécurité sociale. Cette surveillance fonde sur un rapport médical initial détaillé établi par un médecin spécialiste en psychiatrie confirmant la réalité de la dysphorie de genre et excluant toute autre pathologie psychiatrique contre- indiquant le changement de genre. La surveillance par le Contrôle médical de la sécurité sociale se fait tout au long de la délivrance des soins sur base des rapports médicaux et conditionne, le cas échéant, la prise en charge des étapes ultérieures du traitement.

(3) Par dérogation à l'article 105 des statuts de la Caisse nationale de santé, la Caisse nationale de santé sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale prend en charge les médicaments prescrits et délivrés en vue de l'hormonosubstitution dans le cadre d'un traitement de la dysphorie de genre en dehors du cadre couvert par l'autorisation de mise sur le marché. L'avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale en vue de l'initialisation de l'hormonosubstitution fonde sur:

  1. le rapport médical détaillé établi par un médecin spécialiste en psychiatrie documentant le suivi de la personne protégée et permettant au Contrôle médical de la sécurité sociale de conclure au caractère indispensable du traitement médicamenteux envisagé;
  2. une prescription et un rapport endocrinien établis par un médecin spécialiste en endocrinologie. Le rapport doit comporter le plan de traitement pour une période initiale de 12 mois.

Sauf avis contraire du Contrôle médical de la sécurité sociale, toute demande d'autorisation de prolongation de prise en charge de l'hormonosubstitution dans le cadre d'un traitement de la dysphorie de genre doit être accompagnée des rapports susmentionnés actualisés.

(4) La prise en charge par l'assurance maladie de la chirurgie de réassignation sexuelle est subordonnée à une autorisation préalable de la Caisse nationale de santé sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale. La Caisse nationale de santé fonde sa décision sur la transmission préalablement au commencement du traitement chirurgical d'une demande d'autorisation de traitement à l'étranger appuyée à l'adresse du Contrôle médical de la sécurité sociale, d'un rapport du médecin spécialiste en psychiatrie documentant le suivi de la personne protégée au cours de son expérience en vie réelle pendant la durée d'au moins douze mois et d'un rapport détaillé et documenté établi par un médecin spécialiste en chirurgie plastique exerçant dans un centre spécialisé en chirurgie de réassignation sexuelle, spécifiant les étapes du traitement subies et à subir par la personne protégée et les coûts du traitement chirurgical envisagé.

16) L'assurance maladie ne prend en charge la chirurgie de réduction mammaire pour hypertrophie inscrite dans la nomenclature des actes et services des médecins sous le code 2S61 qu'avec autorisation du Contrôle médical et dans les conditions suivantes:

  1. la personne protégée est âgée de 18 ans minimum accomplis le jour de l'intervention;
  2. la personne protégée présente un Indice de Masse Corporelle (IMC) inférieur ou égal à 26. L'IMC est appréciée sur base des indications figurant sur la feuille (pré)anesthésiologique jointe au mémoire d'honoraires;
  3. par sein opéré, la résection est d'au moins 500g. L'indication du poids de la résection est appréciée sur base du rapport anatomopathologique signé par un médecin spécialiste en anatomopathologie. La présente condition est censée remplie pour l'intervention sur les deux seins, même si le seuil n'est atteint que d'un seul côté;
  4. la personne protégée n'a pas bénéficié au préalable de la prise en charge par l'assurance maladie d'une chirurgie d'augmentation mammaire;
  5. pour être opposable à l'assurance maladie, le mémoire d'honoraires doit obligatoirement être accompagné sous pli fermé d'une copie de la feuille (pré)anesthésiologique, du rapport anatomopathologique et du rapport opératoire.

17) L'assurance maladie ne prend en charge les actes 4A17, 4A24 et 4A25 de la nomenclature des actes et services des médecins que sur autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale et dans les conditions suivantes:

a) la personne protégée présente un ptosis vrai de la paupière supérieure ayant pour conséquence un recouvrement de la pupille par le bord inférieur de la paupière supérieure générant une amputation du champ visuel supérieur d'au moins 30%. L'autorisation du Contrôle médical de la sécurité sociale vaut pour les deux yeux, même si la condition prévue au présent alinéa n'est remplie que d'un seul côté;

b) la demande d'autorisation doit émaner d'un médecin spécialiste en chirurgie plastique ou d'un médecin spécialiste en ophtalmologie et doit être accompagnée d'un dossier médical comportant obligatoirement un rapport ophtalmologique d'un médecin spécialiste en ophtalmologie, une documentation photographique en couleur de bonne qualité montrant le visage de face les yeux ouverts et fermés ainsi qu'une détermination du champ visuel via périmétrie.

Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise en charge demandée s'il ressort d'emblée des pièces versées à l'appui de la demande et des données de la Caisse nationale de santé qu'une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus ne sont pas remplies.

 

Annexe D

Listes prévues au chapitre 8

LISTE N°1 prévue à l'article 98

1. Exclusion de groupes pharmaco-thérapeutiques de médicaments allopathiques
A. Médicaments agissant au niveau du système gastro-intestinal et du métabolisme
A.01. Médicaments des affections stomatologiques
A.01.01. Les médicaments stomatologiques topiques utilisés en prophylaxie contre la carie dentaire inclus dans le code ATC A01AA*
A.01.02. Les médicaments stomatologiques topiques à visées anti-infectieuse ou analgésique, à l'exclusion des bains de bouche à principe actif unique, inclus dans les codes ATC A01AB* et A01AD*
A.02. Médicaments de la pathologie gastrique et duodénale
A.02.01. Les médicaments à base de sels de bismuth inclus dans les codes ATC A02* et A07*
A.03. Médicaments anti-obésité
A.03.01. Les médicaments anti-obésité à action centrale inclus dans le code ATC A08AA*
A.03.02. Les médicaments anti-obésité à action périphérique inclus dans le code ATC A08AB*
A.03.03. Les antagonistes sélectifs du récepteur cannabinoïde de type 1 utilisés dans le traitement de l'obésité inclus dans le code ATC A08AX*
A.04. Minéraux, vitamines et toniques
A.04.01. Les reconstituants, fortifiants et toniques, y compris les médicaments à base de vitamines et les oligo-éléments inclus dans les codes ATC A11*, A12* et A13*. Ne sont pas considérés comme reconstituants la vitamine A, la vitamine D, la vitamine K, les vitamines du complexe B, le calcium, le magnésium et le fer en tant que monosubstances, ainsi que leurs associations fixes à dosages thérapeutiques.
C. Médicaments du système cardio-vasculaire
C.01. Médicaments vasodilatateurs périphériques et vasoprotecteurs
C.01.01. Les vasodilatateurs et anti-ischémiques inclus dans le code ATC C04A*
C.01.02. Les veinotoniques, les vasculoprotecteurs et les sclérosants inclus dans le codes ATC C05B* et C05C*
C.02.01. Les médicaments à base d'acides gras polyinsaturés oméga-3 inclus dans le code ATC C10AX06
D. Médicaments dermatologiques
D.01. Médicaments émolliants, protecteurs cutanés et autres
D.01.01. Les émollients cutanés, les agents de dépigmentation cutanés, les antihydrotiques et les médicaments à base de collagène inclus dans le code ATC D11*
D.01.02. Les médicaments utilisés dans le traitement de l'alopécie androgénique inclus dans le code ATC D11*
D.01.03. Les médicaments cicatrisants inclus dans le code ATC D03AX*
D.02. Médicaments antiseptiques et désinfectants
D.02.01. Les médicaments antiseptiques et désinfectants à usage topique sans activités bactéricide ni fongicide
D.03. Antiviraux à usage topique
D.03.01. Les médicaments antiviraux à usage topique inclus dans le code ATC D06BB* utilisés dans le traitement de l'herpès labial
G. Médicaments du système génito-urinaire et hormones sexuelles
G.01. Hormones sexuelles
G.01.01. Les médicaments contraceptifs inclus dans le code ATC G02B* et G03A* sauf G02BA03
G.02. Autres médicaments
G.02.01. Les médicaments utilisés dans le traitement des troubles de l'érection
J. Médicaments antiinfectieux
J.01. Médicaments anti-viraux
J.01.01. Les antiviraux utilisés dans le traitement de l'influenza type A et B inclus dans le code ATC J05AH*
J.02. Médicaments agissant sur l'immunité
J.02.01. Les immunostimulants non spécifiques à base de fractions bactériennes inclus dans le code ATC J07X*
M. Médicaments de l'appareil locomoteur
M.01. Médicaments anti-inflammatoires et antirhumatismaux
M.01.01. Les antiarthrosiques symptomatiques d'action lente inclus dans les codes ATC M01AX05 et M01AX25
M.02. Autres médicaments utilisés dans le traitement des troubles de l'appareil locomoteur
M.02.01. Les médicaments à base de quinine ou de ses dérivés, seuls ou en association, inclus dans le code ATC M09AA*
M.02.02. Les médicaments topiques à base de rubéfiants naturels ou synthétiques, inclus dans les codes ATC M02AB*, M02AC* et M02AX*, utilisés dans le traitement symptomatique des douleurs de l'appareil locomoteur.
N. Médicaments du système nerveux
N.01. Médicaments psychoanaleptiques et autres
N.01.01. Les psychostimulants et nootropes inclus dans les codes ATC N06BX*, N06DX02 et N06BC01
N.01.02. Les anti-ischémiques et antivertigineux inclus dans le code ATC N07CA02
N.02. Médicaments utilisés dans le sevrage
N.02.01. Les médicaments utilisés dans le cadre de la désintoxication tabagique
R. Médicaments du système respiratoire
R.01. Médicaments des affections buccopharyngées
R.01.01. Les médicaments topiques à visées anti- infectieuse ou analgésique, à l'exclusion des bains de bouche à principe actif unique, inclus dans le code ATC R02A*
R.02. Les vasoconstricteurs de la sphère ORL à usage systémique inclus dans le code ATC R01B*
R.03. Les médicaments utilisés dans les rhinites et sinusites
R.03.01. Les vasoconstricteurs sympathomimétiques à usage topique utilisés dans les rhinites ou sinusites, seuls ou en association, inclus dans le code ATC R01A*
V.01.01. Les extraits allergéniques pour immunothérapie spécifique par voie orale
2. Exclusion de groupes de médicaments non allopathiques
Y.01. Les médicaments phytothérapeutiques, y compris les médicaments relevant de l'aromathérapie, lorsque le code ATC n'est pas défini jusqu'au 5e niveau
Y.02. Les médicaments homéopathiques à l'exception de ceux visés à l'article 22, paragraphe 1 alinéa 3 du Code de la sécurité sociale
3. Exclusion de médicaments présentant des caractéristiques communes
X.01. Les médicaments conditionnés dans des emballages cliniques ou en présentation unitaire (unit dose) destinés à la consommation hospitalière
X.02. Les médicaments que l'autorisation de mise sur le marché réserve à l'usage hospitalier
X.03. Les médicaments soumis à prescription médicale restreinte, qui sur décision du conseil d'administration, ne sont pris en charge qu'en milieu hospitalier. Il s'agit notamment de :
X.03.01. Les médicaments à base de toxine botulique inclus dans le code ATC M03AX*
X.03.02. Les immunoglobulines contre le virus respiratoire syncytial inclus dans le code ATC J06B*
X.03.03. Les antifongiques triazolés inclus dans le code ATC J02AC03 et J02AC04
X.03.04. Les médicaments utilisés dans les thérapies photodynamiques/radiations inclus dans le code ATC L01XD*
X.03.05. Les médicaments anti-IgE indiqués dans le traitement de l'asthme allergique sévère persistant inclus dans le code ATC R03DX05
X.03.06. Les immunoglobulines humaines plasmatiques polyvalentes par voie SC ou IM incluses dans le code ATC J06BA01
X.04. Les médicaments inclus dans des gammes de produits commercialisés sous un même nom de marque mais de composition différente ou répondant quant aux indications ou aux règles de prescription ou de délivrance à des conditions différentes
X.05. Les médicaments contenant plus de trois principes actifs, à l'exception des médicaments administrés par voie parentérale
X.06. Les médicaments que l'autorisation de mise sur le marché réserve à l'usage professionnel
X.07. Les médicaments présentés sous forme de savons, bains médicamenteux, shampooings et lotions capillaires utilisés à des fins d'hygiène et de soins corporels.
X.08. Les médicaments que l'autorisation de mise sur le marché réserve exclusivement à la prescription hospitalière et à la délivrance hospitalière, pour le traitement d'une personne protégée ne séjournant pas dans un établissement hospitalier

LISTE N°1 prévue à l'article 98: exposés des motifs

A.01.01.

Exposé des motifs:

L'usage de ces médicaments est considéré comme faisant partie d'un ensemble de soins prophylactiques que l'individu doit apporter à sa personne pour maintenir l'état de sa santé et notamment pour entretenir journellement son hygiène buccale. Comme il n'y a, a priori, pas présence de traitement d'une pathologie déterminée, la prescription médicale serait principalement à titre non curatif.

Pour le surplus la consommation des produits visés ici risquerait de se substituer à des produits similaires non médicamenteux, tout aussi efficaces dans le cadre de l'hygiène journalière et couramment utilisés aux mêmes fins. L'inscription de cette catégorie de médicaments risque de mettre à charge de l'assurance maladie un coût inapproprié

A.01.02

Exposé des motifs:

Les associations de principes actifs ne remplissent pas le critère de la conformité aux données acquises par la science puisque les activités thérapeutiques constatées sont faibles voire insuffisantes et ce notamment pour les antiseptiques. En outre, certaines associations n'apportent pas la preuve d'un intérêt thérapeutique.

Les formes pharmaceutiques autres que les bains de bouche sont à des dosages par application difficilement quantifiables et présentent une activité thérapeutique réduite.

La prise en charge se limite aux médicaments à principe actif unique et à activité spécifique qui garantissent à dosage thérapeutique une efficacité adéquate.

A.02.01.

Exposé des motifs:

Suivant la littérature internationale l'usage des médicaments contenant des sels de bismuth est à proscrire. Ainsi la prise en charge de ces médicaments ne remplit pas le critère de conformité aux données acquises par la science. Les médicaments en question ne correspondent pas au mieux à l'état de santé des assurés, d'autant plus que des traitements adéquats par d'autres médicaments sont pris en charge.

A.03.01

A.03.02.

A.03.03.

Exposé des motifs:

Devant la grande fréquence des échecs du traitement de la surcharge pondérale dans un objectif strictement centré sur le poids, il est essentiel de favoriser une approche globale centrée sur la personne dont les résultats obtenus suggèrent une meilleure efficacité non seulement sur le poids, mais également sur le vécu psychologique.

Dans cette optique, l'assurance maladie prend en charge, dans le cadre d'une cure pour obésité pathologique, telle que définie dans la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf, un traitement individualisé sous surveillance médicale axé sur une rééducation diététique.

En ce qui concerne le traitement médicamenteux des sujets relevant de l'indication anti- obésité, le résultat de celui-ci est conditionné par un régime hypocalorique suivi par le patient. La médication seule n'est pas indiquée, de fait, elle ne constitue qu'une mesure de soutien au régime diététique.

Il y a lieu de relever le risque de disproportion des coûts engagés par le traitement médicamenteux pour atteindre le bénéfice escompté, d'autant plus que les effets secondaires engendrés sont notables. En outre, le résultat thérapeutique peut être obtenu par des mesures hygiéno-diététiques adéquates en dehors d'un traitement médicamenteux. En conclusion, les conditions de prise en charge par l'assurance maladie telles que définies dans l'article 23 du Code de la sécurité sociale qui stipule que les prescriptions et ordonnances ne peuvent dépasser l'utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement, ne sont pas remplies.

A.04.01.

Exposé des motifs:

L'administration de ces médicaments tend à suppléer à une déficience de l'hygiène nutritionnelle. La prise en charge n'est pas nécessaire puisqu'une mesure diététique adaptée permet sans traitement médicamenteux de remédier à la déficience.

Les prestations à charge de l'assurance maladie accordées à la suite des prescriptions et ordonnances médicales doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et doivent être conformes aux données acquises par la science. Ces conditions ne sont remplies que pour la vitamine A, la vitamine D, la vitamine K, les vitamines du complexe B, le calcium, le magnésium et le fer en tant que monosubstances, ainsi que leurs associations fixes, à condition que la prescription concerne un dosage thérapeutique confirmé par la littérature scientifique actuelle.

C.01.01.

C.01.02.

Exposé des motifs:

La décision d'exclusion du système de prise en charge par l'assurance maladie luxembourgeoise porte sur les veinotoniques, vasculoprotecteurs, anti-ischémiques et nootropes répondant aux critères de sélection suivants, établis d'après le code ATC, dernière version publiée par l'Organisation Mondiale de la Santé (Oslo) et correspondant à leur enregistrement actuel au Luxembourg

L'exclusion de la prise en charge de ces catégories de médicaments se fonde sur les considérations suivantes:

  1. L'article 23 du Code des assurances sociales dispose que les prestations à charge de l'assurance maladie accordées à la suite des prescriptions et ordonnances médicales (..…) ne peuvent dépasser l'utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et être conformes aux données acquises par la science et à la déontologie médicale. D'une bibliographie abondante il résulte un consensus scientifique confirmant que le service médical rendu par les catégories de médicaments visées par cette exclusion est insignifiant sur le plan clinique. Leur exclusion du système de prise en charge ne porte en aucune manière atteinte à la santé publique.
  2. Le traitement médicamenteux par les catégories de médicaments visées ci-dessus est susceptible d'être substitué dans une très large mesure par des moyens thérapeutiques moins onéreux, soit par mobilisation ou par mesures hygiéno-diététiques, soit par des traitements compressifs des membres inférieurs. Pour le surplus les traitements de substitution sont susceptibles d'éviter, en cas d'administration médicamenteuse au long cours, des effets secondaires possibles, généralement non compensés par un gain thérapeutique correspondant.

Dans le cadre de la législation sociale de certains autres pays de l'Union Européenne, les catégories de médicaments visées ci-dessus font également l'objet, soit d'une exclusion de la prise en charge, soit d'études ou de projets de modification à l'intérieur de ces systèmes de sécurité sociale tendant à leur exclusion du remboursement par l'assurance maladie en raison de l'insignifiance des services médicaux rendus.

C.02.01.

Exposé des motifs:

L'administration de ces médicaments, tend à suppléer à une déficience de l'hygiène nutritionnelle. En effet, le principe actif se trouve en quantité suffisante dans une alimentation équilibrée et en conséquence, l'apport en acides gras polyinsaturés oméga-3 peut être assuré par l'instauration de mesures diététiques adéquates. La prise en charge n'est pas nécessaire puisqu'il existe le régime diététique comme alternative au traitement médicamenteux. L'inscription de cette catégorie de médicaments risque ainsi de mettre à charge de l'assurance maladie un coût inapproprié.

D.01.01.

Exposé des motifs:

L'usage de ces médicaments est considéré comme faisant partie d'un ensemble de soins hygiéniques que l'individu apporte à sa personne pour maintenir son bien-être ou pour rencontrer des préoccupations d'ordre esthétique. Il n'y a, a priori, pas présence de traitement d'une pathologie, mais une utilisation à des fins cosmétiques.

Pour le surplus la consommation des médicaments visés ici risquerait de se substituer à celle de produits similaires non médicamenteux, tout aussi efficaces dans le cadre de l'hygiène journalière et couramment utilisés aux mêmes fins. L'inscription de cette catégorie de médicaments risque de mettre à charge de l'assurance maladie un coût inapproprié

D.01.02.

Exposé des motifs:

La perte des cheveux traitée par ce type de médicaments n'est pas liée à une maladie proprement dite et le traitement en question a une visée purement esthétique. La prise en charge n'est pas appropriée

D.01.03.

Exposé des motifs:

L'effet cicatrisant de ces médicaments n'est pas clairement démontré. Les conditions posées par l'article 23 du Code de la sécurité sociale ne sont pas remplies.

D.02.01.

Exposé des motifs:

Le Code de la sécurité sociale dispose à l'art. 23 que les prestations à charge de l'assurance maladie ne peuvent dépasser l'utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et être conformes aux données acquises par la science et à la déontologie médicale.

L'utile et le nécessaire dans le domaine de la désinfection de la peau et des muqueuses ne peuvent être définis que par rapport à un spectre d'activité du médicament, c'est-à-dire, par rapport à l'efficacité que le médicament a sur un agent infectieux qu'il inactive ou détruit dans un laps de temps déterminé. Ainsi les antiseptiques pris en charge par l'assurance maladie doivent présenter certaines garanties d'efficacité, c'est-à-dire un spectre d'activité large qui offre le maximum de garantie dans le traitement des plaies et muqueuses. Vu l'augmentation des cas de maintien à domicile et d'hospitalisation à domicile, l'importance de la qualité des antiseptiques dans l'hygiène est primordiale dans le traitement de ces patients.

Les médicaments éligibles pour la prise en charge sont les antiseptiques de la peau et des muqueuses qui ont au moins une activité bactéricide et fongicide. Une inactivation virale sur l'HBV et HIV et si possible une activité tuberculocide et protocide seront indispensables dans certaines indications thérapeutiques.

Sont donc exclus les antiseptiques à activité bactériostatique et fongistatique: la prolifération de l'agent infectieux est inhibée sans que celui-ci ait été détruit.

La prise en charge tiendra compte de l'évolution des données scientifiques dans ce domaine et le spectre d'activité minimal des médicaments retenus sera adapté en conséquence

D.03.01.

Exposé des motifs:

L'efficacité des médicaments utilisés dans le traitement de l'herpès labial est modeste sinon douteuse et est à mettre en balance avec un risque allergique non négligeable. La valeur thérapeutique de ces médicaments est faible et leur intérêt réside principalement au niveau de l'automédication. Une prise en charge par l'assurance maladie est jugée contraire aux conditions énoncées par l'article 23 du Code de la sécurité sociale. En effet, une telle prise en charge dépasse l'utile et le nécessaire, n'est plus en adéquation avec une stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et n'est pas conforme aux données acquises par la science.

G.01.01.

Exposé des motifs:

Le but de la prise de contraceptifs n'est pas le traitement ou la prévention d'une maladie, mais la volonté de l'assurée d'éviter une grossesse qui est à considérer comme un état physiologique normal. La prise en charge des contraceptifs n'est pas appropriée et ne remplit pas le critère d'une efficacité notée pour le traitement d'une maladie. Toutefois ne sont pas considérés comme contraceptifs les médicaments du code ATC G03H* dont l'indication principale est thérapeutique et où l'effet contraceptif doit être considéré comme effet secondaire.

G.02.01.

Exposé des motifs:

Les risques de prescriptions en dehors de l'indication thérapeutique de l'autorisation de mise sur le marché sont notables. Le Contrôle par les instances de la conformité des prescriptions entraînerait un coût élevé. La prise en charge n'est pas appropriée.

J.01.01.

Exposé des motifs:

Vu la difficulté, voire l'impossibilité d'établir le diagnostic de la grippe avec certitude dans le délai endéans duquel le traitement doit être instauré pour produire un certain résultat, la condition de l'article 104 des statuts de la Caisse nationale de santé qui stipule que la prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ces médicaments soient prescrits dans les indications thérapeutiques pour lesquelles ils ont obtenu l'autorisation de mise sur le marché, n'est plus remplie.

Le bénéfice du traitement des sujets sains ayant contracté le virus grippal se limite à une réduction éventuelle des symptômes d'un jour et ce à condition que le diagnostic soit établi et que le traitement soit instauré endéans 48 heures. Il y a un risque de disproportion des coûts engagés pour atteindre le bénéfice escompté. Les conditions de prise en charge par l'assurance-maladie telles que définies dans l'article 23 du Code de la sécurité sociale qui stipule que les prescriptions et ordonnances doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement, ne sont pas remplies.

L'impact estimé sur l'équilibre financier de l'assurance-maladie est pour le moment considéré comme incompatible avec le principe de l'utile et du nécessaire tel que défini par l'article 23 du Code de la sécurité sociale. Il n'est pas établi que le service médical rendu par ces médicaments rencontre les objectifs auxquels s'attachent le principe de l'utile et du nécessaire ancré dans l'article 23 du Code de la sécurité sociale.

J.02.01.

Exposé des motifs:

Des études cliniques récentes démontrant des résultats cliniques significatifs font défauts. Les critères selon lesquelles les prestations à charge de l'assurance maladie accordées à la suite des prescriptions et ordonnances médicales doivent correspondre au mieux à l'état de santé des assurés et doivent être conformes aux données acquises par la science ne sont pas remplis.

M.

Exposé des motifs:

L'efficacité du principe glucosamine de la gonarthrose est controversée. Elle est au mieux très modeste sinon douteuse et aucunement en relation avec son coût.

L'efficacité de la chondroïtine n'est pas prouvée de façon satisfaisante et cohérente, sa valeur thérapeutique n'est pas établie et son utilisation systématique dans l'ostéoarthrose ne fait aucunement l'objet d'un consensus dans le monde médical.

Ainsi, les conditions de prise en charge par l'assurance maladie telles que définies dans l'article 23 du Code de la sécurité sociale qui stipule que les prescriptions et ordonnances ne peuvent dépasser l'utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement, me sont pas remplies. Par ailleurs, la preuve de l'efficacité conformément aux données acquises par la science n'a pas été apportée.

M.02.01.

Exposé des motifs:

L'efficacité de la quinine et des dérivés de la quinine dans des indications autres que le paludisme comme la prévention et le traitement des crampes musculaires est controversée. Il en va de même pour son utilisation en tant qu'analgésique ou d'antipyrétique. Dans ces indications, l'efficacité est au mieux très modeste sinon douteuse et elle n'est pas en relation avec les effets secondaires potentiellement graves tels que le chinconisme, les troubles du rythme cardiaque, les thrombopénies etc. Par conséquent une prise en charge par l'assurance maladie serait contraire aux critères de l'article 23 du Code de la sécurité sociale. En effet, une telle prise en charge dépasserait l'utile et le nécessaire, elle ne se ferait pas dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et ne serait pas conforme aux données acquises par la science.

M.02.02.

Exposé des motifs:

L'efficacité des rubéfiants en tant que traitement symptomatique des douleurs de l'appareil locomoteur est douteuse sinon négligeable. La valeur thérapeutique de ces médicaments est insuffisamment établie. Une prise en charge par l'assurance maladie serait contraire aux critères de l'article 23 du Code de la sécurité sociale, étant donné qu'elle dépasserait l'utile et le nécessaire, ne se ferait pas dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et ne serait pas conforme aux données acquises par la science.

N.01.01.

N.01.02.

Exposé des motifs:

La décision d'exclusion du système de prise en charge par l'assurance maladie luxembourgeoise porte sur les veinotoniques, vasculoprotecteurs, anti-ischémiques et nootropes répondant aux critères de sélection suivants, établis d'après le code ATC, dernière version publiée par l'Organisation Mondiale de la Santé (Oslo) et correspondant à leur enregistrement actuel au Luxembourg.

L'exclusion de la prise en charge de ces catégories de médicaments se fonde sur les considérations suivantes:

  1. L'article 23 du Code de la sécurité sociale dispose que les prestations à charge de l'assurance maladie accordées à la suite des prescriptions et ordonnances médicales (..…) ne peuvent dépasser l'utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et être conformes aux données acquises par la science et à la déontologie médicale. D'une bibliographie abondante il résulte un consensus scientifique confirmant que le service médical rendu par les catégories de médicaments visées par cette exclusion est insignifiant sur le plan clinique. Leur exclusion du système de prise en charge ne porte en aucune manière atteinte à la santé publique.
  2. Le traitement médicamenteux par les catégories de médicaments visées ci-dessus est susceptible d'être substitué dans une très large mesure par des moyens thérapeutiques moins onéreux, soit par mobilisation ou par mesures hygiéno-diététiques, soit par des traitements compressifs des membres inférieurs. Pour le surplus les traitements de substitution sont susceptibles d'éviter, en cas d'administration médicamenteuse au long cours, des effets secondaires possibles, généralement non compensés par un gain thérapeutique correspondant.

Dans le cadre de la législation sociale de certains autres pays de l'Union Européenne, les catégories de médicaments visées ci-dessus font également l'objet, soit d'une exclusion de la prise en charge, soit d'études ou de projets de modification à l'intérieur de ces systèmes de sécurité sociale tendant à leur exclusion du remboursement par l'assurance maladie en raison de l'insignifiance des services médicaux rendus.

N.02.01.

Exposé des motifs:

La consommation tabagique augmente notablement les risques pour la santé. Aussi, la fondation luxembourgeoise contre le cancer propose différents services et actions de lutte contre le tabagisme qui ont comme buts de prévenir et d'informer tout en attirant l'attention sur le fait que l'arrêt tabagique présuppose de la volonté et de la motivation du fumeur.

Les traitements médicamenteux par contre se limitent à une réduction des symptômes de la dépendance nicotinique ou à une substitution de la nicotine, accompagnée d'effets secondaires notables. En outre, l'arrêt tabagique peut être obtenu par des mesures adéquates à l'exclusion de tout traitement médicamenteux. Ainsi, les conditions de prise en charge par l'assurance-maladie telles que définies dans l'article 23 du Code de la sécurité sociale qui stipule que les prescriptions et ordonnances ne peuvent dépasser l'utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement, ne sont pas remplies.

R.01.01.

Exposé des motifs:

Les associations de principes actifs ne remplissent pas le critère de la conformité aux données acquises par la science puisque les activités thérapeutiques constatées sont faibles voire insuffisantes et ce notamment pour les antiseptiques. En outre, certaines associations n'apportent pas la preuve d'un intérêt thérapeutique.

Les formes pharmaceutiques autres que les bains de bouche et les collutoires, sont à des dosages par application difficilement quantifiables et présentent une activité thérapeutique réduite.

La prise en charge se limite aux médicaments à principe actif unique et à activité spécifique qui garantissent à dosage thérapeutique une efficacité adéquate.

R.02.

Exposé des motifs:

Les vasoconstricteurs, seuls ou en association, destinés à un traitement symptomatique de courte durée, présentent un rapport efficacité / effets indésirables défavorable. Vu que leur place dans la stratégie thérapeutique est mal établie, les conditions de l'article 23 du Code des assurances sociales ne sont pas remplies.

R.03.

Exposé des motifs:

Ces médicaments sont destinés au traitement symptomatique de pathologies bénignes. Il ressort de la littérature scientifique que l'utilisation prolongée de ces médicaments peut entraîner des effets secondaires graves qui ne sont plus en relation avec le bénéfice thérapeutique escompté.

Etant donné que la durée du traitement préconisée est courte et que le coût par conditionnement est faible, il est constaté que les frais pour le patient sont réduits, d'autant plus que le médicament est disponible en officine sans prescription médicale. Dès lors il est jugé que la prise en charge par l'assurance maladie n'est pas appropriée.

V.01.01.

Exposé des motifs:

Les préparations d'extraits allergéniques pour immunothérapie spécifique par voie orale n'ont pas apporté la preuve de leur efficacité conformément aux données acquises par la science et ne remplissent en conséquence pas les conditions de l'article 23 du Code de la sécurité sociale.

Y.01.

Exposé des motifs:

Les principes actifs, leurs dosages et la pathologie à traiter, ne sont, dans la plupart des cas, pas spécifiques. L'usage de ces médicaments découle de l'expérience séculaire et ne se base pas sur des études cliniques standardisées. A défaut d'une standardisation internationale, les dosages en principes actifs peuvent être très variables et produire de ce fait des effets thérapeutiques variables.

Y.02.

Exposé des motifs:

L'efficacité des médicaments homéopathiques à l'exception de ceux visés à l'article 22, paragraphe 1 alinéa 3 du Code de la sécurité sociale ne peut pas s'expliquer par la pharmacologie, science sur laquelle se base essentiellement l'appréciation de l'accomplissement des critères. En conséquence les conditions de l'article 23 du Code de la sécurité sociale qui dispose que les prestations à charge de l'assurance maladie ne peuvent dépasser l'utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et être conformes aux données acquises par la science et à la déontologie médicale, ne sont pas remplies.

X.01.

Exposé des motifs:

Sont repris dans ce groupe, les médicaments conditionnés sous des emballages qui facilitent le déconditionnement et la délivrance du médicament par le personnel des établissements hospitaliers. Les conditionnements en question sont adaptés à la logistique hospitalière. Leur prise en charge en milieu extra hospitalier n'est pas appropriée.

X.02.

Exposé des motifs:

Les traitements médicamenteux administrés lors d'un séjour ambulatoire ou stationnaire en hôpital sont pris en charge intégralement par le budget hospitalier. Pour des raisons qui découlent de l'autorisation de mise sur le marché et peuvent être de nature scientifique ou de sécurité, leur emploi est strictement limité au milieu hospitalier et leur prise en charge en milieu extra hospitalier n'est pas appropriée.

X.03.

Exposé des motifs:

En vue de respecter la condition de prescription médicale restreinte et l'administration correspondant au mieux à l'état de santé du patient, le conseil d'administration peut décider de limiter la prise en charge de certains médicaments au milieu hospitalier.

X.03.01.

Exposé des motifs:

Il y a lieu de relever les conditions de prescription restreinte qui stipulent que le médecin doit disposer d'une expérience dans le domaine du diagnostic des pathologies relevant de l'autorisation de mise sur le marché et dans l'administration par injection du médicament. Ces mesures de sécurité indispensables lors de l'administration de doses thérapeutiques sont garanties en limitant la prise en charge à une utilisation en milieu hospitalier. De ce fait seront éliminées les prescriptions non conformes aux indications thérapeutiques validées par l'autorisation de mise sur le marché, qui sont les seules indications pouvant relever d'une prise en charge par l'assurance maladie.

X.03.02.

Exposé des motifs:

Il y a lieu de relever les conditions de prescription restreinte qui déterminent que la première prescription est faite lorsque l'enfant est en traitement stationnaire à l'hôpital. On peut partir du fait que ces enfants à risque sont sous étroite surveillance par leur pédiatre et que les prescriptions et délivrances suivantes nécessaires pour conclure le traitement en ambulatoire, peuvent se faire à partir de la pharmacie hospitalière de l'établissement auquel le pédiatre prescripteur est attaché. En outre, en réservant la prise en charge de ce médicament au milieu hospitalier, les recommandations du ministère de la Santé sont suivies.

X.03.03.

Exposé des motifs:

Partant du fait que les premières prescriptions se font pour des traitements stationnaires à l'hôpital et dans le but de garantir un approvisionnement rapide des patients qui doivent conclure le traitement en ambulatoire, la limitation de la prise en charge aux prescriptions et délivrances à partir de la pharmacie hospitalière de l'établissement auquel le prescripteur est attaché se justifie.

X.03.04.

Exposé des motifs:

Il y a lieu de relever que les conditions de prescription restreinte stipulent que l'utilisation des médicaments est limitée aux médecins disposant d'une expérience dans le domaine du diagnostic des pathologies relevant de l'autorisation de mise sur le marché.

La reconstitution, l'administration et l'activation du médicament se font sous surveillance médicale. L'activation nécessite un appareil spécifique. Il en ressort que les différentes étapes du schéma thérapeutique, ainsi que les mesures de sécurité indispensables lors de l'administration de doses thérapeutiques ne sont pas garanties en ambulatoire.

X.03.05.

Exposé des motifs:

L'indication vise un nombre limité de patients dont le diagnostic doit être posé par un médecin allergologue ou pneumologue disposant de tests spécifiques. La procédure de préparation individuelle en vue de l'administration sous cutanée du dosage approprié sous la responsabilité d'un professionnel de la Santé, les risques d'effets secondaires importants, ainsi que le coût élevé du médicament motivent qu'une prise en charge limitée au secteur hospitalier est appropriée.

X.03.06.

Exposé des motifs:

L'indication vise un nombre limité de patients dont le diagnostic doit être posé par un médecin allergologue ou pneumologue disposant de tests spécifiques. La procédure de préparation individuelle en vue de l'administration sous cutanée du dosage approprié sous la responsabilité d'un professionnel de la Santé, les risques d'effets secondaires importants, ainsi que le coût élevé du médicament motivent qu'une prise en charge limitée au secteur hospitalier est appropriée.

X.04.

Exposé des motifs:

Le risque de confusion que peuvent générer ces médicaments sont, aussi bien au niveau de la prescription médicale que de la délivrance notables. En outre, la dénomination fréquemment à double composants fait, dans la majorité des cas, référence à une indication ou à un nom de société, ceci pour optimiser la promotion du médicament au niveau du grand public. La sécurité de l'emploi n'étant pas garantie, une prise en charge n'est pas appropriée.

X.05.

Exposé des motifs:

L'efficacité thérapeutique au vu des effets antagonistes ne rencontre pas les principes de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et de la conformité aux données acquises par la science.

X.06.

Exposé des motifs:

Sont repris dans ce groupe, les médicaments que l'autorisation de mise sur le marché réserve à l'usage des professions de santé et dont la prise en charge est assurée dans les situations visées par les statuts à travers les honoraires repris aux nomenclatures ou à travers les budgets hospitaliers. Les données scientifiques ne destinent pas ces médicaments à une utilisation par le patient. Ainsi la prise en charge n'est pas appropriée et elle n'est pas conforme aux données acquises par la science.

X.07.

Exposé des motifs:

Ces médicaments peuvent être remplacés par des produits non médicamenteux à même visée. Leur prise en charge n'est pas appropriée.

X.08.

Exposé des motifs:

Les médicaments sont utilisés dans le traitement de maladies diagnostiquées et suivies en établissement hospitalier disposant de moyens adéquats.

La prescription est limitée aux médecins de ces établissements, spécialisés dans le domaine requis. La dispensation est assurée exclusivement par la pharmacie hospitalière, mais l'administration du traitement peut se faire en milieu extra hospitalier.

Au vu des limitations imposées par l'autorisation de mise sur le marché et ce notamment pour certains médicaments appartenant au groupe des médicaments orphelins ou des médicaments dont prescription ou la délivrance sont soumises à un plan de gestion du risque, il est estimé qu'une distribution sûre et efficace n'est garantie que par une délivrance exclusive à partir du milieu hospitalier.

Il s'en suit que le circuit de distribution par la pharmacie ouverte au public n'est pas approprié.

LISTE N°2 prévue à l'article 102, médicaments pris en charge au taux de 100%

A. Médicaments agissant au niveau du système gastro-intestinal et du métabolisme
A.01. Les antiémétiques
A.01.01. Les antiémétisants, antagonistes des récepteurs 5HT 3 de la sérotonine inclus dans le code ATC A04AA*
A.02. Médicaments des affections inflammatoires de l'intestin
A.02.01. Les antiinflammatoires intestinaux appartenant au groupe des 5-ASA inclus dans le code ATC A07EC*
A.03. Médicaments antidiabétiques
A.03.01. Les insulines et analogues inclus dans le code ATC A10A*
A.03.02. Les biguanides inclus dans le code ATC A10BA*
A.03.03. Les sulfonamides inclus dans le code ATC A10BB*
A.03.04. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases inclus dans le code ATC A10BF*
A.03.05. Les dérivés de l'acide benzoïque inclus dans le code ATC A10BX02
A.03.06. Les thiazolidinediones inclus dans le code ATC A10BG*
A.03.07. Les dérivés de la D – phénylalanine inclus dans le code ATC A10BX03
A.03.08. Les associations fixes d'antidiabétiques inclus dans le code ATC A10BD*
A.03.09. Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DDP-4) inclus dans le code ATC A10BH*
A.03.10. Les incrétino-mimétiques inclus dans le code ATC A10BX*
A.03.11. Les inhibiteurs du co-transporteur de sodium-glucose de type 2 (SGLT2) inclus dans le code ATC A10BX*
B. Médicaments agissant au niveau du sang et des organes hémopoiétiques
B.01. Médicaments antihémorragiques
B.01.01. Les facteurs de coagulation sanguine inclus dans le code ATC B02BD*
B.01.02. ...supprimé
B.01.03. Les facteurs de croissance plaquettaire inclus dans le code ATC B02BX04
B.02. Médicaments agissant sur les organes hémopoiétiques
B.02.01. Les facteurs de croissance stimulant l'érythropoïèse inclus dans le code ATC B03XA*
B.03. Médicaments antithrombotiques
B.03.01. Les antivitamines K inclus dans le code ATC B01AA*.
C. Médicaments cardio vasculaires
C.01. Médicaments utilisés dans l'insuffisance cardiaque
C.01.01. Les glucosides cardiotoniques inclus dans le code ATC C01A*
C.02. Médicaments antiangoreux
C.02.01. Les antiangoreux à base de dérivés nitrés (sous forme orale) inclus dans le code ATC C01DA*
C.03. Médicaments antiarythmiques
C.03.01. Les antiarythmiques groupe I et III inclus dans le code ATC C01B*
C.04. Médicaments antihypertenseurs
C.04.01. Les antiadrénergiques centraux inclus dans le code ATC C02A*
C.04.02. Les antiadrénergiques périphériques inclus dans le code ATC C02C*
C.04.03. Les agents actifs sur le muscle lisse artériolaire inclus dans le code ATC C02D*
C.04.04. Les agents actifs sur le système rénine-angiotensine, seuls ou associés avec un autre antihypertenseur inclus dans les codes ATC C09A*, C09B*, C09C* et C09D*
C.04.05. Les antihypertenseurs – autres substances inclus dans le code ATC C02K*
C.04.06. Les bêta-bloquants, seuls ou associés avec un autre antihypertenseur ou un diurétique inclus dans les codes ATC C07A*, C07B*, C07C*, C07E* et C07F*
C.04.07. Les antagonistes du calcium inclus dans le code ATC C08*
G. Médicaments du système uro-génital et hormones sexuelles
G.01.01. Les médicaments à base d'ulipristal acétate, inclus dans le code ATC G03XB*, indiqués dans le traitement pré-opératoire des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez la femme adulte en âge de procréer.
H. Médicaments du système hormonal (sauf insulines et hormones sexuelles)
H.01.01. Les hormones de croissance inclus dans le code ATC H01AC*
H.01.02. Les hormones hypothalamiques inclus dans le code ATC H01CB*
H.01.03. Les antagonistes du récepteur de l'hormone de croissance inclus dans le code ATC H01AX01
H.01.04. Les agents anti-parathyroïdiens inclus dans le code ATC H05BX01
H.01.05. Les analogues synthétiques de la gonadotropin-releasing hormone à visée antinéoplasique exclusive inclus dans le code ATC H01CA*
J. Médicaments antiinfectieux
J.01. Médicaments antibactériens
J.01.01. Les tuberculostatiques inclus dans le code ATC J04A*
J.01.02. Les médicaments antibactériens à base de rifaximine, inclus dans le code ATC A07AA11, indiqués pour réduire les rechutes d'épisodes d'encéphalopathie hépatique manifeste.
J.02. Médicaments antiviraux
J.02.01. Les antiviraux dans le traitement de l'hépatite C chronique active inclus dans le code ATC J05AB04
J.02.02. Les antiviraux dans le traitement de l'hépatite B chronique active inclus dans les codes ATC J05AF05, J05AF08 et J05AF10
J.02.03. Les antiviraux généraux actifs sur les rétrovirus inclus dans les codes ATC J05AE*, J05AF*, J05AG*, J05AR* et J05AX*
J.02.04. Les antiviraux indiqués dans le traitement de l'hépatite C chronique active due au virus VHC de génotype 1 inclus dans le code ATC J05AE*.
J.02.05. Les antiviraux inclus dans le code ATC J05AB14 (valganciclovir), indiqués dans le traitement d'attaque et le traitement d'entretien de la rétinite à cytomégalovirus (CMV) chez les patients atteints de syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ainsi que dans le traitement prophylactique des infections à CMV chez les patients CMV-négatif ayant bénéficié d'une transplantation d'organe solide à partir d'un donneur CMV-positif
J.03. Vaccins spécifiques
J.03.01. Les vaccins inclus dans le code ATC J07* et faisant l'objet d'une convention conclue entre l'Etat et la Caisse nationale de santé conformément à l'article 17, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale
L. Médicaments antitumoraux
L.01.01. Les médicaments antinéoplasiques et agents immunomodulateurs inclus dans le code ATCL*
M. Médicaments de l'appareil locomoteur
M.01. Médicaments antiinflammatoires et antirhumatismaux
M.01.01. Les sels d'or inclus dans le code ATC M01CB*
M.01.02. Les antirhumatismaux à base de penicillamine inclus dans le code ATC M01CC*
N. Médicaments du système nerveux
N.01. Médicaments antiépileptiques
N.01.01. Les médicaments à indication antiépileptique exclusive inclus dans le code ATC N03A*
N.02. Médicaments antiparkinsoniens
N.02.01. Les médicaments à indication anti- parkinsonienne exclusive inclus dans le code ATC N04*
N.03. Médicaments autres
N.03.01. Les médicaments destinés au traitement spécifique de la sclérose latérale amyotrophique inclus dans le code ATC N07XX02
N.03.02. Les médicaments utilisés pour améliorer la capacité de marche des patients adultes atteints de sclérose en plaques et présentant un handicap à la marche, inclus dans le code ATC N07XX07.
N.03.03. Les médicaments inclus dans le code ATC N07XX09, indiqués dans le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques de forme rémittente récurrente
N.03.04. Les antipsychotiques à longue durée d'action, administrés par voie parentérale, inclus dans les codes ATC N05AX08 (rispéridone), N05AX12 (aripiprazole) et N05AX13 (palipéridone).
R. Médicaments du système respiratoire
R.01. Médicaments utilisés dans l'asthme et BPCO
R.01.01. Les bêta-2-mimétiques sélectifs inclus dans les codes ATC R03AC* et R03CC*
R.01.02. Les corticoïdes en inhalation, seuls ou associés à un bêta-2-mimétique inclus dans les codes ATC R03BA* et R03AK*
R.01.03. Les anticholinergiques en inhalation, seuls ou associés à un bêta-2-mimétique inclus dans les codes ATC R03BB* et R03AL*
R.01.04. Les xanthines inclus dans le code ATC R03DA*
V. Chélateurs et Antidotes
V.01.01. Les chélateurs du phosphore utilisés dans l'insuffisance rénale chronique inclus dans le code ATC V03AE* et Al2AA12.
V.01.02. Les chélateurs du fer utilisés dans le traitement des surcharges en fer inclus dans le code ATC V03AC*
V.01.03. Les résines échangeuses d'ions utilisés dans le traitement des hyperkaliémies incluses dans le code ATC V03AE01
V.02.01. Les médicaments détoxifiants utilisés dans les traitements anti-néoplasiques inclus dans le code ATC V03AF*

LISTE N°3 prévue à l'article 103, point 1, traitement de maladies longues et coûteuses

1. Les médicaments prescrits dans le traitement de la mucoviscidose
2. Les médicaments prescrits dans le déficit immunitaire primitif sévère
3. Les médicaments prescrits dans le déficit immunitaire acquis sévère
4. Les médicaments prescrits dans l'hémoglobinopathies homozygotes
5. Les médicaments prescrits dans l'angio- œdème neurotique héréditaire sur déficit en C1 estérase inhibiteur

LISTE N°4 prévue à l'article 103, point 2, traitement de pathologies lourdes par des médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux

1. Les diphosphonates utilisés dans les indications oncologiques inclus dans le code ATC M05BA*
2. Les analgésiques morphiniques majeurs prescrits chez les patients atteints d'un cancer inclus dans le code ATCN02A*
3. Les médicaments à indication antiépileptique non exclusive prescrits dans les épilepsies inclus dans le code ATC N03A*
4. Les agonistes dopaminergiques à action anti-parkinsonienne non exclusive prescrits dans le traitement de la maladie de Parkinson inclus dans le code ATC N04BC*
5. Les analgésiques prescrits chez les patients bénéficiant d'une ouverture de droit aux soins palliatifs en application de l'article 1er de la loi du 16 mars 2009 relative aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à l'accompagnement en fin de vie, inclus dans les codes ATC N02A* et N02B*

LISTE N°5 prévue à l'article 104, médicaments pris en charge au taux de 40%

A. Médicaments du tractus gastro-intestinal
A.01. Les médicaments stomatologiques topiques à visées antiinfectieuse ou analgésique, sous forme de bains de bouche à principe actif unique, inclus dans les codes ATC A01AB* et A01AD*
A.02. Les cholérétiques et cholagogues, hépatotropes et hépatoprotecteurs inclus dans les codes ATC A05AX* et AO5B*
A.03. Les laxatifs, purgatifs et fibres diététiques inclus dans les codes ATC A06* et A07*, à l'exception des lavements inclus dans les codes ATC A06AG01 et A06AG10
A.04. Les orexigènes inclus dans le code ATC A15*
A.05. Les médicaments anti-émétiques et anti-nauséeux utilisés dans le mal de transport inclus dans le code ATC A04AD*
A.06. Les médicaments à base de micro-organismes anti-diarrhéiques, seuls ou en association, inclus dans les codes ATC A07BA* et A07FA*
A.07. Les antiacides inclus dans les codes ATC A02A* et A02BX13
D. Médicaments à usage dermatologique
D.01. Les antihistaminiques et les antiprurigineux à usage topique inclus dans les codes ATC : D04AA* et D04AX*
M. Médicaments de l'appareil locomoteur
M.01. Les anti-inflammatoires en association inclus dans le code ATC M01*
M.02. Les anti-inflammatoires à usage topique inclus dans le code ATC M02AA*
M.03. Les relaxants musculaires à base de benzodiazépines inclus dans le code ATC M03BX*
N. Médicaments du système nerveux
N.01. Les analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires en associations inclus dans le code ATC N02B*
N.02. Les anxiolytiques inclus dans le code ATC N05B*
N.03. Les hypnotiques et sédatifs inclus dans le code ATC N05C*
N.04. Les orexigènes inclus dans le code ATC N02CX*
N.05. Les agonistes dopaminergiques utilisés dans le traitement du syndrome des jambes sans repos inclus dans le code ATC N04BC*
R. Médicaments du système respiratoire
R.03. Les médicaments topiques des affections buccopharyngées à visées anti-infectieuse ou analgésique, sous forme de bains de bouche à principe actif unique, inclus dans le code ATC R02A*
R.04. Les antitussifs, mucolytiques et expectorants inclus dans le code ATC R05*
R.05. Les médicaments anti-émétiques et anti-nauséeux utilisés dans le mal de transport inclus dans le code ATC R06AA*
R.06. Les orexigènes inclus dans le code ATC R06AX*
S. Médicaments des organes sensoriels
S.01. Les lubrifiants oculaires inclus dans le code ATC S01XA20
S.02. Les collyres vasoconstricteurs inclus dans le code ATC S01GA*

LISTE N°6 prévue à l'article 106, prise en charge conditionnelle

1.

Les médicaments contre le paludisme inclus sous le code ATC P01B*

Ces médicaments sont pris en charge seulement lorsqu'ils sont prescrits à titre curatif.

2.

Les vaccins spécifiques contre la grippe saisonnière non pandémique inclus dans le code ATC J07* sont pris en charge dans les conditions suivantes:

La personne protégée doit atteindre l'âge de 65 ans pendant l'année en cours ou l'ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans une des indications suivantes:

  • maladies chroniques des poumons
  • maladies chroniques du cœur
  • maladies chroniques rénales
  • maladies métaboliques chroniques
  • immunodépressions congénitales ou acquises par maladie ou par traitement médicamenteux
  • maladies auto-immunes
  • hémoglobinopathies
  • maladies neurologiques ou neuromusculaires avec un risque élevé de pneumopathie par aspiration
  • handicap mental associé à des troubles neuromusculaires et risque d'aspiration
  • maladies justifiant d'un traitement chronique par l'acide acétylsalicylique d'une personne âgée de moins de 18 ans
3. ....supprimé
4.

Les médicaments utilisés dans le cadre du traitement de la toxicomanie par substitution inclus dans le code ATC N07BC*

La prise en charge est subordonnée à l'accomplissement des conditions spécifiés par la loi modifiée du 19 février 1973 concernant la vente de substances médicamenteuses et la lutte contre la toxicomanie.

5. ....supprimé
6.

Les médicaments utilisés dans le cadre du sevrage tabagique inclus dans le code ATC N07BA*

La prise en charge est subordonnée à l'accomplissement des conditions spécifiées par la convention conclue entre l'Etat et l'Union des caisses de maladie le 30 novembre 2007.

La prise en charge se fait par un forfait de prise en charge pour les médicaments correspondant à cinquante pour cent (50 %) du montant exposé avec un maximum de € 100,00 à liquider conformément aux dispositions de la convention.

7.

Les vaccins contre le Human Papilloma Virus (HPV) inclus dans les codes ATC J07BM* sont pris en charge dans les conditions suivantes:

La prise en charge est subordonnée à l'accomplissement des conditions spécifiées par la convention conclue en février 2008 entre l'Etat et l'Union des caisses de maladie portant institution d'un programme de médecine préventive pour la vaccination contre le Human Papilloma Virus, telle qu'elle a été modifiée.

8.

L'oxygène médical gazeux inclus dans le code ATC V03AN01

La prise en charge se limite à l'oxygène médical gazeux délivré par les fournisseurs agréés pour la mise à disposition des bonbonnes le contenant suivant l'article 2 des statuts.

9.

Les médicaments inclus dans le code ATC G03XB02 (ulipristal) indiqués dans le traitement des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez la femme adulte en âge de procréer.

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en gynécologie.

10.

Les médicaments contraceptifs ne sont pris en charge que dans les conditions suivantes:

La prise en charge est subordonnée à l'accomplissement des conditions spécifiées par la convention conclue le 21 septembre 2011 entre l'Etat et la Caisse nationale de santé portant institution d'un programme de médecine préventive pour la prise en charge des médicaments contraceptifs.

11.

Les antiviraux indiqués dans le traitement de l'hépatite C chronique active due au virus VHC de génotype 1 inclus dans le code ATC J05AE*

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en gastro-entérologie, en hépatologie, en infectiologie ou en médecine interne expérimenté dans la prise en charge de l'hépatite C chronique conformément au résumé des caractéristiques du produit.

12.

Les médicaments utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde inclus dans le code ATC L04AA24 (abatacept) ou L04AC07 (tocilizumab).

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie.

13.

Les médicaments inclus dans le code ATC N07XX07 (fampridine), utilisés pour améliorer la capacité de marche des patients adultes atteints de sclérose en plaques et présentant un handicap à la marche.

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en neurologie ou en rééducation et réadaptation fonctionnelles.

14.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AA31 (teriflunomide) et ATC N07XX09 (dimethyl fumarate) indiqués dans le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques de forme rémittente récurrente.

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en neurologie.

15.

Les médicaments utilisés dans le traitement du psoriasis inclus dans le code ATC L04AC10 (secukinumab).

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en dermatologie ou en rhumatologie.

16.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB01 (etanercept), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de mise sur le marché.

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en dermatologie.

En ce qui concerne les indications pédiatriques, l'ordonnance peut être établie également par un médecin spécialiste en rhumatologie pédiatrique ou en dermatologie pédiatrique.

17.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB04 (adalimumab), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l'autorisation de mise sur le marché.

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie, en dermatologie ou en gastro-entérologie.

En ce qui concerne les indications pédiatriques, l'ordonnance peut être établie également par un médecin spécialiste en rhumatologie pédiatrique, en dermatologie pédiatrique ou en gastro-entérologie pédiatrique.

18.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB05 (certolizumab), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l'autorisation de mise sur le marché.

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie.

19.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB06 (golimumab), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l'autorisation de mise sur le marché.

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en gastro-entérologie.

20.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AC05 (ustekinumab), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l'autorisation de mise sur le marché.

L'ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en dermatologie.

En ce qui concerne l'indication pédiatrique, l'ordonnance peut être établie également par un médecin spécialiste en dermatologie pédiatrique.

LISTE N°7 prévue à l'article 107, point 1, médicaments soumis à prescription initiale hospitalière et à accord préalable du Contrôle médical

..... Liste désemplie

LISTE N°8 prévue à l'article 107, point 2, médicaments soumis à protocole thérapeutique et à accord préalable du Contrôle médical

1.

Les inhibiteurs de la cholinestérase inclus dans le code ATC N06DA* et les médicaments à base de memantine inclus dans le code ATC N06DX01 utilisés dans le traitement de la maladie d'Alzheimer

Protocoles thérapeutiques:

  • Demande de prise en charge par l'assurance maladie des médicaments inhibiteurs de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrits dans le traitement de la maladie d'Alzheimer dans le cadre d'un traitement ambulatoire.
  • Demande de renouvellement de la prise en charge par l'assurance maladie des médicaments inhibiteurs de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrits dans le traitement de la maladie d'Alzheimer dans le cadre d'un traitement ambulatoire
2.

Les médicaments du type stimulants du système nerveux central dans le cadre du trouble déficit de l'attention/hyperactivité inclus dans le code ATC N06BA*.

Les demandes d'initialisation ne sont admises que pour des enfants et jeunes à partir de 6 ans et qui n'ont pas atteint l'âge de 18 ans accomplis.

Les demandes de prolongation sont acceptées pour les personnes protégées adultes, à condition que l'initialisation du traitement ait eu lieu avant l'âge de 18 ans accomplis.

Protocoles thérapeutiques:

  • Demande initiale de prise en charge par l'assurance maladie de médicaments du type stimulants du système nerveux central dans le cadre du traitement du trouble déficit de l'attention / hyperactivité
  • Demande de prolongation de la prise en charge par l'assurance maladie de médicaments du type stimulants du système nerveux central dans le cadre du traitement du trouble déficit de l'attention / hyperactivité
3.

Les antipsychotiques atypiques inclus dans le code ATC N05AE03

Protocoles thérapeutiques:

4.

Les inhibiteurs sélectifs du courant /f sinusal inclus dans le code ATC C01EB17 (ivabradine)

L'accord initial est donné par le Contrôle médical de la sécurité sociale sur base de la demande initiale de prise en charge, faite par un médecin spécialiste en cardiologie. L'accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d'une simple ordonnance médicale.

Protocole thérapeutique:

5.

Les médicaments utilisés dans le traitement de la fibrillation auriculaire inclus dans le code ATC C01BD07 (dronédarone)

L'accord initial est donné par le Contrôle médical de la sécurité sociale sur base de la demande initiale de prise en charge, faite par un médecin spécialiste en cardiologie. L'accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d'une simple ordonnance médicale établie par le médecin spécialiste en cardiologie.

Protocole thérapeutique:

6.

Les antiagrégants plaquettaires inclus dans les codes ATC B01AC22 (prasugrel) et B01AC24 (ticagrelor) utilisés dans le traitement du syndrome coronaire aigu

L'accord est donné par le Contrôle médical de la sécurité sociale sur base du protocole thérapeutique dûment rempli par un médecin spécialiste en cardiologie. La demande doit être accompagnée du rapport de la coronarographie. La prise en charge est accordée pour une durée maximale d'un an à compter de la date de la coronarographie.

Protocole thérapeutique:

7.

Les médicaments inclus dans le code ATC N02AB03 (fentanyl) indiqués pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse.

L'accord initial est donné par le Contrôle médical de la sécurité sociale sur base due protocole thérapeutique dûment rempli par un médecin ayant l'expérience de la prise en charge des opioïdes chez les patients atteints de cancer. L'accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d'une ordonnance médicale établie par un médecin ayant l'expérience de la prise en charge des traitements opioïdes chez les patients atteints de cancer.

Protocole thérapeutique:

8. .... supprimé
9.

Les médicaments antibactériens à base de rifaximine, inclus dans le code ATC A07AA11, indiqués pour réduire les rechutes d'épisodes d'encéphalopathie hépatique manifeste.

L'accord initial est donné par le Contrôle médical de la sécurité sociale sur base du protocole thérapeutique dûment rempli par un médecin ayant l'expérience de la prise en charge de l'encéphalopathie hépatique. L'accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d'une ordonnance médicale établie par un médecin ayant l'expérience de la prise en charge des patients atteints de l'encéphalopathie hépatique.

Protocole thérapeutique:

10.

Les médicaments à base de toxine botulique inclus dans le code ATC M03AX01, indiqués dans les affections neurologiques suivantes:

  • Spasticité focale associée à la déformation dynamique du pied en équin chez les enfants ambulants (2 ans et plus) présentant une spasticité due à une infirmité motrice cérébrale.
  • Spasticité focale du poignet et de la main chez l'adulte après un AVC.
  • Spasticité focale de la cheville chez l'adulte après un AVC.
  • Blépharospasme, hémispasme facial et dystonies focales associées.
  • Dystonie cervicale (torticolis spasmodique).

L'accord est donné par le Contrôle médical de la sécurité sociale sur base du protocole thérapeutique dûment rempli par un médecin spécialiste en neurologie. Le protocole thérapeutique doit être accompagné d'un rapport médical circonstancié et accepté comme tel par le CMSS.

Protocole thérapeutique:

LISTE N°9 prévue à l'article 107, point 3, médicaments soumis à accord préalable du Contrôle médical

1.

Les psychostimulants inclus dans le code ATC N06B* indiqués dans la narcolepsie.

L'ordonnace doit être accompagnée des pièces objectivant la narcolepsie.

2.

Les hormones de croissance incluses dans le code ATC H01AC*

L'ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans une des indications suivantes:

Chez l'adulte:

  • Déficience prononcée en hormone de croissance liée à une affection hypothalamo- pituitaire connue démontrée par au moins deux tests dynamiques après l'instauration d'un traitement de substitution adéquat des autres axes déficients. L'ordonnance doit préciser les autres déficiences d'origine hypophysaire associées, ainsi que le(s) traitement(s) substitutif(s) en cours.
  • Déficience en hormone de croissance apparue durant l'enfance, reconfirmée par au moins deux tests dynamiques.

Pour une prolongation du traitement au-delà de la validité du premier titre de prise en charge fixée par le Contrôle médical de la sécurité sociale, l'ordonnance doit fournir les éléments permettant d'évaluer l'efficacité du traitement.

Chez l'enfant:

  • Retard de croissance lié à un déficit en hormone de croissance démontré par au moins deux tests dynamiques.
  • Retard de croissance chez les filles lié à une dysgénésie gonadique (syndrome de Turner).
  • Retard de croissance chez les enfants en pré-puberté lié à une affection rénale chronique.
  • Syndrome de Prader-Willi confirmé par les examens génétiques adéquats.
  • Retard de croissance (taille actuelle <-2,5 DS et taille des parents ajustée <-1 DS) chez les enfants nés petits pour l'âge gestationnel avec un poids et/ou une taile de naissance <-2 DS, n'ayant pas rattrapé leur retard de croissance (vitesse de croissance <0 DS au cours de la dernière année) à l'âge de 4 ans et plus.
  • Défaut de croissance associé à une déficience SHOX (Short Stature Homeobox) confirmée par une analyse ADN.

L'ordonnance doit préciser le poids et la taille de l'enfant.

Pour une prolongation du traitement au-delà de la validité du premier titre de prise en charge fixée par le Contrôle médical de la sécurité sociale, l'ordonnance doit renseigner sur l'évolution staturo- pondérale de l'enfant.

3.

Les facteurs stimulant l'érythropoïèse inclus dans le code ATC B03XA*

L'ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans les indications suivantes:

  • Traitement de l'anémie symptomatique de l'insuffisance rénale chez les malades non encore dialysés. L'ordonnance doit préciser la clearance de la créatinine ou la créatinine plasmatique, ainsi que la NFS.
  • Prévention et traitement de l'anémie induite par chimiothérapie anticancéreuse. L'ordonnance doit indiquer le diagnostic précis de l'affection causale et la NFS.

 

4. ....supprimé
5.

Les médicaments contraceptifs inclus dans le code ATC G02BA03

L'ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans l'indication ménorragie fonctionnelle.

6.

Les médicaments utilisés dans le traitement de l'asialie inclus dans le code ATC A01AD*

L'ordonnance doit justifier que le médicament est destiné aux patients oncologiques en traitement de radiothérapie.

7.

Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline indiqués dans l'incontinence urinaire inclus dans le code ATC N06AX21

La personne protégée doit justifier d'une participation à un programme de rééducation pour insuffisance sphinctérienne par rétrocontrôle et électrostimulation à raison de 2 séances par semaine pendant 10 semaines consécutives (ZK81) conclues pendant l'année précédant sa demande d'accord préalable du Contrôle médical de sécurité sociale.

8.

Les agents antinéoplasiques inhibiteurs de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique humaine de type1 (HER1) inclus dans le code ATC L01XE03 (erlotinib)

L'ordonnance doit être établie par un médecin expérimenté dans les traitements oncologiques.

L'ordonnance doit être accompagnée des pièces médicales objectivant que les indications de l'autorisation de mise sur le marché sont respectées.

9.

Les médicaments que l'autorisation de mise sur le marché classe comme médicaments orphelins.

La demande doit montrer que les conditions de l'AMM sont remplies.

10. ... supprimé
11.

Les inhibiteurs de la synthèse des androgènes inclus dans le code ATC L02BX03 (abiratérone) indiqués dans le traitement du cancer de la prostate.

L'ordonnance doit être établie par un médecin expérimenté dans les traitements oncologiques.

L'ordonnance doit être accompagnée des pièces médicales objectivant que les indications de l'autorisation de mise sur la marché sont respectées.

12.

Les médicaments à base d'enzalutamide, un inhibiteur de la voie de signalisation des récepteurs aux androgènes, inclus dans le code ATC L*, indiqués dans le traitement du cancer de la prostate.

L'ordonnance doit être établie par un médecin expérimenté dans les traitements oncologiques.

La demande doit être accompagnée des pièces médicales objectivant que les indications de l'autorisation de mise sur le marché sont respectées.

LISTE N°10 prévue à l'article 109, limitation des quantités pour une durée déterminée

1.

Les agonistes sélectifs des récepteurs sérotoninergiques de type 5HT-1D inclus dans le code ATC N02CC*

Ces médicaments ne sont pris en charge qu'à raison de seize unités ou doses par personne et par mois. La prise en charge d'une quantité supérieure n'est autorisée que pour les personnes présentant un cluster headache dûment motivé par un dossier médical détaillé ayant trouvé l'accord du Contrôle médical et pour autant que cette pathologie figure parmi les indications officielles de l'autorisation de mise sur le marché.

LISTE N°11 prévue à l'article 115, honoraires de service

Libellé Prix Taux
Indemnité de dérangement le dimanche et les jours fériés entre 8.00 et 19.00 hrs 5,50 € 100%
Indemnité de dérangement entre 19.00 hrs et 22.00 hrs avec certificat d'urgence 5,50 € 100%
Indemnité de dérangement entre 22.00 hrs et 08.00 hrs avec certificat d'urgence 12,10 € 100%
Honoraire pour copie d'ordonnance 0,20 € 80%
Honoraire de dispensation d'un stupéfiant 1,10 € 80%
Honoraire pour la reconstitution du médicament conformément au RCP 1,32 € 80%

 

Annexe E

1) Liste limitative des pathologies dont la prise en charge des procédés analytiques par amplification du génome peut être accordée sur base d'une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale en vertu de l'article 75bis des statuts de la Caisse nationale de santé

  1. Granulomatose chronique
  2. Trouble du facteur II/prothrombine
  3. Facteur V Leiden: détermination de la mutation p.R506Q
  4. Hémophilies A
  5. Hémophilies B
  6. Déficit de la méthylène tétrahydrofolate-réductase (MTHFR); homocystéinémie; détermination des mutations A1298C et C677T
  7. SCID (Severe Combined Immunodeficiency)
  8. Anémie falciforme
  9. Thalassémies
  10. Syndrome de Wiskott-Aldrich GHI
  11. Dysplasie ectodermique anhydre
  12. Syndrome d'Ehlers-Danlos
  13. Dysplasies squelettiques associées au gène du récepteur du facteur de croissance du fibroblaste: achondroplasie. Hypochondroplasie, nanisme thanatophorique, syndromes de Pfeiffer, de Jackson-Weis, d'Apert, de Crouzon
  14. Ichthyose
  15. Syndrome de Marfan
  16. Neurofibromatose type I
  17. Neurofibromatose type II
  18. Ostéogenèse imparfaite
  19. Déficit de l'hydroxylase 21
  20. Déficit de l'acyl-CoA (medium chain) déshydrogénase
  21. Déficit de l'alpha 1-antitrypsine
  22. Déficit de l'alpha-galactosidase (M. Fabry)
  23. Déficit de la bêta-glucosidase (M. Gaucher)
  24. Mucoviscidose
  25. Diabète insipide
  26. Intolérance au fructose
  27. Galactosémie
  28. Malabsorption du glucose-galactose
  29. Déficit de la glycérol-kinase
  30. Glycogénoses
  31. Hémochromatose familiale (HFE): recherche des mutations p.C282Y
  32. Déficit de l'hexominidase A et M (M. Sandhoff)
  33. Hyperthermie familiale maligne
  34. Syndrome de Kallman
  35. Maladie de Wilson
  36. Mucopolysaccharidoses
  37. Déficit de l'ornithine-transcarbamylase
  38. Porphyries
  39. Déficit de la stéroïde-sulfatase
  40. Féminisation testiculaire
  41. Déficit de l'hormone de croissance
  42. Syndrome de Kearn-Sayre
  43. Syndrome MELAS
  44. Syndrome MERRF
  45. Cytopathies mitochondriales
  46. Syndrome de Pearson
  47. Syndrome du cancer du sein ou des ovaires, gènes BRCA1 et BRCA2
  48. Syndrome du cancer du côlon sans polypose (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC), gènes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
  49. Syndrome de Li-Fraumeni
  50. Néoplasies multiples endocrines
  51. Polyposis coli ou forme atténuée de Polyposis coli, gène APC
  52. Rétinoblastome, gène RB1
  53. Chorea Huntington
  54. Troubles des mouvements choréiformes: Atrophie dentatorubropallidoluysiane (DRPLA), syndromes similaires à la maladie de Huntington (angl. Huntington-disease like)
  55. Dystrophinopathies de Duchenne et Becker
  56. Dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale
  57. Ataxie de Friedreich
  58. Neuropathies héréditaires sensomotrices: maladies de Charcot-Marie-Tooth, neuropathie héréditaire avec tendance aux paralysies par compression (HNPP), polyneuropathie amyloïdotique
  59. Hyperecplexie (Stiff-baby, maladie du sursaut, Syndrome de Moersch-Woltman)
  60. Syndrome de Leigh
  61. Dystrophies musculaires dues à des troubles des protéines associés à la dystrophine
  62. Dystrophie myotonique de type 1 et 2
  63. Dystrophie congénitale myotonique de Thomsen/Becker
  64. Myopathies myotubulaires
  65. Atrophies musculaires spinales type 1-3
  66. Atrophie musculaire spinobulbaire de Kennedy
  67. Ataxies spinocérébelleuses
  68. Ataxie télangiectasie
  69. Dystrophies de la cornée
  70. Atrophie optique de Leber
  71. Syndrome de Norrie
  72. Dystrophies de la rétine: rétinite pigmentaire, dégénérations de la macula
  73. Syndrome d'Angelman
  74. Syndrome de cri-du-chat
  75. Syndrome de Di George, syndrome vélo-cardio-facial (syndrome CATCH22)
  76. Syndrome de l'X-fragile (FRAXA, FRAXE)
  77. Syndrome de Prader-Willy
  78. Syndrome de Rubinstein-Taybi
  79. Syndrome de Smith-Magenis
  80. Syndromes avec troubles de la croissance: de Sotos, de Beckwith-Wiedemann, de Silver-Russel, et autres
  81. Syndrome de Williams-Beuren
  82. Syndrome de Wolf-Hirschhorn
  83. Aplasie congénitale du canal déférent (CAVD)
  84. Maladies des reins polykystiques (ADPKD1 et 2)
  85. Microdélétion Y (délétions AZF)
  86. Leucémie myéloïde aiguë
  87. Leucémie lymphatique aiguë
  88. Néoplasies myéloprolifératives
  89. Leucémie lymphatique chronique
  90. Lymphomes non hodgkiniens
  91. Détermination de polymorphisme lors de la recherche de chimères après transplantation de cellules souche
  92. Génotype foetal rhésus D
  93. Détermination par génétique moléculaire d'aneuploïdie lors de suspicion d'une anomalie chromosomique ou détermination du sexe par génétique moléculaire (QF-PCR) lors de maladies héréditaires transmises par le chromosome X, test rapide

et dont le détail analytique est le suivant:

  • Amplification des acides nucléiques suivie de détection de l'amplificat ou de la mutation au moyen d'une électrophorèse capillaire ou chromatographie (HPLC entre autres), méthode Monoplex, méthode Multiplex;
  • Amplification des acides nucléiques, suivie de détection de l'amplificat ou de la mutation par électrophorèse (gel d'agarose, polyacrylamide), analyse Monoplex, analyse Multiplex par analyse;
  • Amplification des acides nucléiques, suivie d'un séquençage de l'amplificat et la détection des deux brins isolés au moyen d'une électrophorèse capillaire;
  • Amplification des acides nucléiques, suivie d'une modification de post-amplification (ligation d'oligonucléotide, MLPA, et autres) et détection au moyen d'une électrophorèse capillaire, Multiplex.

2) Liste limitative des pathologies dont la prise en charge des procédés analytiques par blotting peut être accordée sur base d'une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale en vertu de l'article 75bis des statuts de la Caisse nationale de santé

  • Hémophilies A
  • Neurofibromatose du type I
  • Dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale
  • Ataxie de Friedreich
  • Dystrophie myotonique de type 1 et 2
  • Ataxies spinocérébelleuses
  • Ataxie télangiectasie
  • Syndrome de l'X fragile (FRAXA, FRAXE).

 

Annexe G

Liste limitative des situations permettant la prise en charge d'un nombre supérieur de séances de kinésithérapie par ordonnance sur APCM, prévue à l'article 58 alinéa 3 des statuts:

  • Spondylarthrite ankylosante
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Cicatrices après brûlures profondes et étendues
  • Déviation axiale grave après 18 ans
  • Polytraumatisme grave

 

Annexe H

 

Annexe I

a) (abrogé)

b) Liste limitative des pathologies permettant, sur autorisation préalable du CMSS, des prolongations des traitements ambulatoires au CNRFR au-delà de la période maximale initiale prévue à l'article 82 des statuts : L'état du patient doit présenter un potentiel positif d'évolutivité en rééducation et/ou justifier de poursuivre une prise en charge pluridisciplinaire ou l'utilisation d'un plateau technique spécifique.

1°Pathologies neurologiques centrales
Traumatismes crâniens graves
Troubles cognitifs
Etats pauci relationnels
Pathologies neurologiques centrales chroniques évolutives (sclérose en plaques, sclérose latérale amytrophique, parkinson)
IMC
2°Pathologies neurologiques médullaires
Paraplégiques
Tétraplégiques
Myélopathies évolutives
3°Pathologies traumatologiques
Polytraumatisés
Retards de consolidations osseuses
Consolidations osseuses dirigées
Lésions du plexus brachial
Algoneurodystrophie
4°Pathologies rhumatologiques
Polyarthrites rhumatoïdes évolutives
Collagénoses
5°Pathologies musculaires
Myopathies
6° Divers
Reprise de la rééducation après fait médical nouveau ou réintervention chirurgicale pour la même pathologie

Annexe J

Annexe K

Prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers en milieu hospitalier

1. Traitement hospitalier stationnaire

Le coût moyen d'hospitalisation pris en charge pour les frais hospitaliers liés à des prestations de soins de santé transfrontaliers délivrées en milieu hospitalier stationnaire est fixé en fonction du type et de la durée de séjour. Le coût moyen d'hospitalisation correspond à un montant maximum qui est à rembourser une fois par nuitée par type de séjour. Les forfaits sous 1. ne sont cumulables ni entre eux ni avec les forfaits sous 2. Les forfaits couvrent toutes les dépenses en relation avec le traitement et le séjour hospitalier stationnaire, à l'exception des honoraires médicaux et des dispositifs médicaux et médicaments pour le traitement à domicile. Pour 2016, les différents coûts moyens d'hospitalisation sont fixés comme suit:

Type de séjour
Montant maximum à rembourser (€)
  Durée de séjour (nombre de nuitées)
  1 2 3 ≥ 4
Maternité (Mat)
2.200 1.363 1.113 923
Chirurgie cardiaque (Cca)
7.097 4.966 2.395 2.395
Rééducation (Rdu)
605 587 548 548
Hospitalisation avec OP (Hao)
2.515 1.537 1.205 871
Hospitalisation sans OP (Hso)
788 733 677 617

2. Traitement hospitalier ambulatoire

En vertu de l'article 23, paragraphe 3 des présents statuts, la prise en charge des frais hospitaliers ambulatoires liés à des prestations de soins de santé transfrontaliers se fait jusqu'à concurrence des montants prévus ci-dessous. Les forfaits constituent les coûts moyens par unité d'oeuvre des entités fonctionnelles sans présence à minuit. Les forfaits calculés pour l'année n se basent sur l'activité de l'année n-2.

Les forfaits prévus couvrent toutes les dépenses en relation avec le traitement et le séjour en milieu hospitalier ambulatoire, à l'exception des honoraires médicaux et des dispositifs médicaux et médicaments pour le traitement à domicile. Les forfaits prévus sous 2.1. couvrent les frais des actes médicotechniques et de diagnostic en milieu hospitalier ambulatoire. Les forfaits prévus sous 2.2. couvrent les frais liés au séjour à l'hôpital lors d'un traitement hospitalier ambulatoire. Les forfaits sous 2.1. sont cumulables entre eux et avec un des forfaits sous 2.2. La prise en charge par l'assurance maladie de chacun des forfaits est limitée à une fois par jour. Les forfaits sous 2. ne sont pas cumulables avec le coût moyen d'hospitalisation pour le milieu hospitalier stationnaire. Pour 2016, les montants des différents forfaits sont fixés comme suit:

2.1. Forfaits pour traitements en milieu hospitalier ambulatoire (actes médico-techniques et de diagnostic)

Type de prestation Montant maximum à
rembourser par
prestation (€)
Policlinique 91
Laboratoire d’analyses
38
Imagerie médicale
82
Kinésithérapie
46
Hémodialyse
353
IRM
115
Chimiothérapie
873
Radiothérapie
239
Salle opératoire et salle de réveil dans le cadre d’un traitement ambulatoire
1.842
Ergothérapie
40
Médecine nucléaire
262
Pet-scan
653
Lithotritie extracorporelle
214
Caisson d’oxygénothérapie hyperbare
548
Salle d’accouchement
1.937
Fécondation in vitro
2.093
Forfait pour traitement ambulatoire dans un centre de rééducation 172

2.2. Forfaits pour séjour hospitalier en cas de traitement hospitalier ambulatoire

Type de séjour Montant maximum à
rembourser par jour
(€)
Place dans un hôpital de jour (hors psychiatrie) 524
Hôpital de jour de psychiatrie
281
Lit dans une unité de soins normaux 474
Lit dans une unité de soins intensifs 1.292

Annexe L

Glossaire

  • Article 36: Par service médical d'urgence, il y a lieu d'entendre une intervention des services de secours.
  • Article 142: Par traitement semi-stationnaire, il y a lieu d'entendre
    • les places de surveillance
    • les hôpitaux de jour (en psychiatrie, en gériatrie, en chirurgie et en médecine interne)

 


Dernière modification: 14.10.2013 08:20

19.09.2016 | Actualité
RTL - Émission sur la CNS

Dans le cadre d'une série sur RTL, veuillez trouver ci-après les liens vers le premier numéro au sujet des compétences de la CNS et la deuxième émission sur l'affiliation.


01.08.2016 | Actualité
Rapport annuel 2015 de la CNS

La CNS vient de publier son rapport annuel 2015.


27.07.2016 | Actualité
Comptes annuels et bilan de clôture de l’année 2015 de l’assurance dépendance

En date du 27 juillet 2016, le Comité directeur de la CNS a approuvé les comptes annuels et le bilan de clôture de l’année 2015 de l’assurance dépendance. Voici l'information à la presse afférente.